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【交流】心血管圍術(shù)期抗凝與凝血
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版內(nèi)做血液接觸材料的蟲友還不少,就發(fā)個關(guān)于抗凝理論的東西,希望有用,祝各位圣誕快樂,新年好運(yùn)!歡迎常來生物材料版!!! 心血管圍術(shù)期抗凝與凝血 圍術(shù)期抗凝與凝血問題在心血管手術(shù)中具有重要的意義。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，圍術(shù)期抗凝和促凝血藥物研究與應(yīng)用日臻完善。血液保護(hù)（Blood Conservation）和血液麻醉（Blood Anesthesia）等概念的提出，表明人們對抗凝與促凝生理、生化和病理過程的全面認(rèn)識，這對于手術(shù)的成功與否，以及減少輸血引起的傳染性疾病的發(fā)生至關(guān)重要。 一、正常的生理止血促凝和抗凝機(jī)制 正常生理止血促凝和抗凝機(jī)制是一個復(fù)雜的生理、生化和病理過程,主要包括相互關(guān)聯(lián)的三個部分：血管收縮和血小板反應(yīng)、凝血和抗凝血系統(tǒng)及纖維蛋白溶解系統(tǒng)。 �。ㄒ唬┭艿闹寡倌涂鼓δ� 正常血管內(nèi)壁襯托著一層內(nèi)皮細(xì)胞（EC）,內(nèi)皮下由膠原與平滑肌細(xì)胞和其他組織相連,形成內(nèi)皮層、中層及外層三層組織，給血流提供了光滑的表面,把血管內(nèi)外分開,起屏障作用。 1、內(nèi)皮細(xì)胞的止血促凝和抗凝功能 內(nèi)皮細(xì)胞組成巨大的內(nèi)皮系統(tǒng),能產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì),在形成血栓、止血和調(diào)節(jié)血管張力等方面起重要作用。 內(nèi)皮細(xì)胞通過分泌一些蛋白質(zhì)來實(shí)現(xiàn)其止血功能。其中包括有保持血管壁完整性的、具有粘附蛋白作用的粘連復(fù)合物；有可使血管平滑肌收縮的內(nèi)皮素；有可使血小板粘附和聚集血管性血友病因子（vWF）；有在某些因子刺激下所產(chǎn)生的血小板活化因子，此外還有促凝因子如組織因子和纖溶酶原活化劑抑制物（PAI）。由此可見內(nèi)皮細(xì)胞從多方面發(fā)揮止血與促栓功能。 在正常情況下，血管內(nèi)皮（EC）的表面不會形成血栓，是因?yàn)檎C還具有許多抗凝功能。 �。�1）生成和釋放血管松弛的物質(zhì)，主要包括前列環(huán)素類及內(nèi)皮衍生松弛因子。 前列環(huán)素（PGI2）主要作用是抑制血小板聚集。EC內(nèi)含有PGI2合成酶，其能利用在EC附近或EC上由血小板所釋放的內(nèi)過氧化物，合成PGI2，使PGI2與由血小板合成的血栓烷A2（TXA2）的比值保持在一定水平的平衡，因?yàn)槎叩淖饔谜喾�。PGI2與血小板膜上的受體結(jié)合后激活腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP的形成增多。血小板內(nèi)cAMP濃度增高時，聚集受抑制，同時血小板變形、血小板第三因子活性及血小板的釋放反應(yīng)亦受抑制，具有抗血栓形成的作用。 內(nèi)皮衍生松弛因子（EDRF）能彌散入平滑肌細(xì)胞，引起平滑肌松弛，還能刺激血小板鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP水平升高而抑制血小板聚集。研究已證實(shí)EDRF就是一氧化氮。 �。�2） 生成和釋放抑制血小板粘附和聚集的物質(zhì)，除EDRF和PGI2外，EC尚能生成6-酮-PGE1和13羥十八碳二烯酸等物質(zhì)抑制血小板。 �。�3） 生成抗凝血酶的物質(zhì)，其中包括粘多糖類、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和其他抗凝物質(zhì)。 （4） 促進(jìn)纖溶活性的功能，纖維蛋白溶解系統(tǒng)的基本過程是纖溶酶原在各種活化物的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘睦w溶酶。纖溶酶在EC表面上將已生成的纖維蛋白或血塊中的纖維蛋白溶解。EC合成和分泌的與纖溶酶原激活有關(guān)的蛋白質(zhì)主要有組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）和尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA）。 2、中層及外層中的膠原 血管受損時膠原暴露，作用于血小板，使血小板聚集。 3、血管收縮 血管受損時，血管平滑肌通過軸突反射使血管收縮，血流減慢，有利于血凝和止血。此外，損傷激活或產(chǎn)生一些因子，都可使血管收縮，出血減少或停止。單純血管收縮在止血中所起的作用是短暫的，必需在血小板、凝血等因素的共同作用下，方能使受損血管處形成血栓而出血停止。 �。ǘ┭“宓纳砉δ� 血小板是無核細(xì)胞,來自于骨髓的巨核細(xì)胞系,正常血液中血小板數(shù)為10～30萬/mm3,壽命為7～10天。 1、 血小板的結(jié)構(gòu) 血小板的表面結(jié)構(gòu)主要由細(xì)胞外衣與細(xì)胞膜組成。細(xì)胞外衣主要由各種糖蛋白(glycoprotein,GP)，如GPIb、GPⅡb、GPⅢa、GPⅣ和GPⅤ組成。細(xì)胞膜含有多種酶和各種受體，如血栓烷受體、膠原受體、凝血酶受體、ADP受體、腎上腺素受體和前列腺素受體等,這些物質(zhì)在血小板激活中起著重要的作用。 血小板細(xì)胞內(nèi)含有多種細(xì)胞器，最重要的是各種顆粒成分，如致密顆粒包含ADP、ATP和5－羥色胺等，α顆粒含有凝血因子和糖蛋白等，溶酶體包含各種酸水解酶。 2、血小板的止血功能 止血是一個有多種細(xì)胞或成分共同參與的一個復(fù)雜的、連續(xù)的過程、通常可人為地分為初期止血與二期止血兩個階段。 �。�1） 血小板的初期止血功能 當(dāng)血管內(nèi)皮損傷膠原暴露后，血液中的血小板在血管性血友病因子（vWF）存在下吸附于膠原表面。粘附的血小板被膠原或局部形成的凝血酶所激活，就發(fā)生釋放反應(yīng)和花生四烯酸代謝，由前者分泌釋放的ADP或由后者形成的血栓烷TXA2均可引起血小板聚集，血漿纖維蛋白原參與聚集團(tuán)塊-白色血栓的形成。 內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種前列腺素PGI2，其作用正好與血管損傷處血小板激活分泌的另一種前列腺素TXA2相反。二者的平衡控制著初期止血，在血管損傷部位膠原裸露處，血小板激活釋放TXA2，促進(jìn)血小板聚集和血小板栓的形成，而在血管損傷之外，內(nèi)皮細(xì)胞繼續(xù)分泌PGI2，阻止血小板沿著正常內(nèi)皮層血管壁聚集。 任何原因引起的TXA2和PGI2失衡或vWF合成的不足與缺陷，都將引起初期止血的異常。 �。�2）血小板的二期止血功能 初期止血形成的血栓很脆弱，二期止血加強(qiáng)了易脆的血小板栓從而停止出血直至組織修復(fù)。血小板在二期止血過程中的重要作用主要表現(xiàn)在：①血小板具有"內(nèi)源性凝血因子"，包括血小板纖維蛋白原、因子Ⅴ、因子Ⅷ/ vWF、因子ⅩⅠ與因子ⅩⅢ等，這些因子在血小板活化時被釋放，參與凝血過程；②血小板表面的促凝活性，在活化血小板的膜表面，在Ca2+的參與下，因子Xa與著床的Va結(jié)合形成了凝血酶原酶，凝血酶原也可通過Ca2+與膜磷脂結(jié)合。因此凝血酶原與凝血酶原酶濃度大大增加，使凝血酶原迅速轉(zhuǎn)變成凝血酶；③膠原誘導(dǎo)的凝血活性，洗滌血小板與膠原溫育可以糾正因子ⅩⅡ缺乏癥患者的凝血缺陷。血小板的這種促凝活性與膜結(jié)合的血小板因子ⅩⅠ相關(guān)；④接觸產(chǎn)物生成活性，血小板可能通過其表面負(fù)電荷，使因子ⅩⅡ容易被激肽釋放酶水解活化，這稱為接觸產(chǎn)物生成活性。 �。ㄈ┠^程 血液凝固是一系列蛋白質(zhì)水解活化的連鎖反應(yīng),一般可分為凝血酶原激活物形成、凝血酶形成和纖維蛋白生成三個階段。參與的凝血因子包括以羅馬數(shù)字編號的12個凝血因子和前激肽釋放酶(Pre-K)、激肽釋放酶（Ka）、高分子激肽原（HMWK）、血小板磷脂（PL或PF3）等。凝血過程需要磷脂表面的存在，在凝血過程中只有幾種凝血因子能與磷脂表面相互作用。一種磷脂表面是血小板激活后暴露的血小板因子Ⅲ(PF3)或稱血小板磷脂，在血管內(nèi)血小板磷脂表面上進(jìn)行的凝血通路叫內(nèi)源性凝血通路。另一種磷脂來源是從損傷細(xì)胞膜上釋放出來的，稱組織因子（TF）或凝血激酶，在此磷脂表面上進(jìn)行凝血通路叫外源性凝血通路。各種抗凝藥物如肝素,即作用于凝血過程的不同環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用。 �。ㄋ模┛鼓屠w溶機(jī)制 在生理情況下，一定有少量凝血因子被激活、血小板被活化和血管內(nèi)皮受損等現(xiàn)象發(fā)生，但是由于肌體內(nèi)同時存在有抗凝功能和纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)處于動態(tài)平衡，從而保持血流通暢。 1、 抗凝機(jī)制 抗凝功能可分為細(xì)胞和抗凝因子兩部分。 細(xì)胞抗凝，首先，正常的內(nèi)皮細(xì)胞即具有抗血栓功能。內(nèi)皮完整時細(xì)胞形成強(qiáng)陰離子濕性表面，同時分泌ADP酶、PGI2或局部抗凝物質(zhì)（蛋白C－蛋白S系統(tǒng)）等，減少血小板粘附和聚集。其次，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞可以清除進(jìn)入血循環(huán)的促凝物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)給動物注射凝血酶時，若先給以墨汁封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)則動物發(fā)生DIC，否則不發(fā)生DIC，說明網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞具有"抗凝"作用。 抗凝因子，在血液抗凝功能中發(fā)揮更為重要的作用，主要有三個體系：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ〕、蛋白C系統(tǒng)和組織因子途徑抑制物。 抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ〕，ATⅢ是一種α2－球蛋白，絲氨酸蛋白酶抑制物。是血漿內(nèi)生理性抑制物中最重要的抗凝物質(zhì)，對凝血酶的抑制80%要靠它來實(shí)現(xiàn)。先天性AT-Ⅲ缺乏是發(fā)生靜脈血栓與肺栓塞的常見原因之一。獲得性AT-Ⅲ缺乏一般因合成障礙（如肝功受損）或消耗過度（DIC、膿毒血癥、深靜脈栓塞等）所致。肝素存在時，則AT-Ⅲ與凝血酶的親和力可增強(qiáng)100倍，可明顯加強(qiáng)AT-Ⅲ對凝血酶的滅活。若去掉血漿中的AT-Ⅲ，則肝素幾乎不起作用。 蛋白C系統(tǒng)，蛋白C受凝血酶激活成為活化蛋白C（APC），APC通過滅活凝血因子Ⅴ和Ⅷ而發(fā)揮抗凝功效，此外它還可阻止因子Xa與血小板的結(jié)合并能促進(jìn)纖溶酶原激活。蛋白C受凝血酶激活時必需有一種輔因子，即血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM），它的存在可使凝血酶激活蛋白C的能力提高產(chǎn)量1000倍以上，這一過程還需Ca2+參與。蛋白C系統(tǒng)的另一成員是蛋白S（PS），缺乏PS血漿中，APC抗凝活性明顯降低。這一系統(tǒng)還有一負(fù)調(diào)因子-蛋白C抑制物（PCI），它通過鑒定1：1形成復(fù)合物而滅活A(yù)PC。 組織因子途徑抑制物，是組織因子（TF）凝血機(jī)制的主要拮抗物質(zhì)，除抑制Ⅹa及TF/Ⅶa外，還能抑制胰蛋白酶，對纖溶酶及糜蛋白酶也有輕微抑制，但不抑制凝血酶、活化蛋白C、t-PA等。 2、纖溶機(jī)制 在凝血過程中也同時激活纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。纖溶酶能將沉積的纖維蛋白溶解。纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)相對平衡，并參與組織修復(fù)等多種功能。 纖維蛋白溶解系統(tǒng)主要由纖溶酶原、纖溶酶和纖溶酶原激活物及激活抑制物組成。纖溶酶原主要被組織或血漿的纖溶酶原激活物激活而成為纖溶酶，纖溶酶原激活物是與細(xì)胞膜有關(guān)的絲氨酸蛋白酶,一般分為尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）和組織型纖溶酶原激活物（t-PA）,此外還有鏈激酶。其中最重要的是t-PA,它是一種存 在于血管內(nèi)皮細(xì)胞及其它組織的精氨酸特異性的絲氨酸蛋白酶,與纖維蛋白有很強(qiáng)的親和力。 纖溶酶原激活物吸附于血纖維凝塊上，激活與纖維蛋白原結(jié)合的纖溶酶原，并能防止被纖溶酶原激活抑制物（PAI）迅速滅活。PAI能特異性地抑制纖溶酶原激活物,PAI的增高可見于缺血性心臟病手術(shù)后，有研究提示冠脈痙攣和心肌缺血與纖溶活性受損和PAI升高有關(guān)。 纖溶酶將纖維蛋白或纖維蛋白原肽鏈上各部位的賴氨酸－精氨酸鍵逐步水解，分割成可溶性小肽，即D－二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），是臨床檢查纖溶活性的重要指標(biāo)。FDP通過抑制凝血酶與纖維蛋白的聚合作用和血小板的正常功能，使纖維蛋白形成減少。此外纖溶酶原還激活XII，也影響激肽釋放酶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)。 另外,血漿中還存在一些纖溶酶的抑制物,如α2抗纖溶酶、α1抗胰蛋白酶和α2巨球蛋白等,通過直接抑制纖溶酶達(dá)到抑制纖溶作用,防止廣泛和無法控制的纖溶發(fā)生。 正常情況下,FDP的半衰期為9小時,由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬,在肝臟代謝,通過腎臟排出體外。纖維蛋白溶解藥如鏈激酶、尿激酶可直接或間接的作用于纖溶系統(tǒng)某些環(huán)節(jié)，最終通過裂解纖溶酶原的精氨酸-纈氨酸鏈形成纖溶酶而發(fā)揮作用。 二、體外循環(huán)與止凝血功能紊亂 體外循環(huán)并發(fā)出血的原因較復(fù)雜，但主要與血小板、凝血因子和纖溶系統(tǒng)的異常改變有關(guān)。血小板的功能異常和纖溶系統(tǒng)的激活是出血的重要因素。據(jù)報道,心臟外科大約有10%～20%的病人是由于凝血方面的原因,需要輸注血液制品,3%的病人需要重新手術(shù)止血。一般把術(shù)后3小時或更短時間，引流量大于200～300ml/h視作術(shù)后出血，持續(xù)出血50～100ml/h就應(yīng)該進(jìn)一步檢查。 （一）外科創(chuàng)傷及止血：圍術(shù)期出血須檢查凝血實(shí)驗(yàn)如凝血酶原時間（PT）和激活部分凝血活酶時間(aPTT)等輔助診斷。如果術(shù)后第1小時引流量大于300ml,第2小時引流量超過150～250ml,幾乎所有病人均需要外科止血。圍術(shù)期出血必須針對病因治療,正如血友病患者的出血只有通過提高因子Ⅷ水平,才能完全止血。同樣,動脈結(jié)扎線滑脫,只有手術(shù)重新止血才行。應(yīng)綜合考慮,正確作出判斷和恰當(dāng)處理。盡管創(chuàng)傷和外科手術(shù)期間血漿纖溶活性升高,術(shù)中凝血因子消耗增加,但手術(shù)后由于纖溶活性"關(guān)閉",尤其是PAI的急劇增加,加上應(yīng)用了某些止血藥物,術(shù)后2～3天可出現(xiàn)繼發(fā)性高凝狀態(tài),可能導(dǎo)致血栓形成,應(yīng)引起足夠重視。 �。ǘ┭“鍞�(shù)量減少 在心臟手術(shù)時，體外循環(huán)一開始，血小板就可降至正常水平的30%-50%，轉(zhuǎn)流停止時一般維持在（80-90）×109/L以下。一般情況下，血小板在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)呈回升趨勢，但在數(shù)后第一天可再度下降，術(shù)后5-7天基本恢復(fù)正常；少數(shù)病人甚至可超過術(shù)前水平，以后再逐漸恢復(fù)正常。體外循環(huán)后，血小板數(shù)的減少與體外循環(huán)的時間呈反比，而出血量則與體外循環(huán)時間呈正比。 體外循環(huán)中物理因素和生化因素是引起血小板減少的主要原因。物理因素包括：人工心肺機(jī)及其管道等非生物材料表面對血小板的粘附、聚集所致血小板的消耗和機(jī)械性破壞，其中膜式氧合器對血小板影響較小，而鼓泡式氧合器可使血小板數(shù)量減少30%-80%；心內(nèi)負(fù)壓吸引的剪切應(yīng)力對血小板的激活所致消耗。生化因素包括：含血小板數(shù)量低的庫血的輸入和血液稀釋；轉(zhuǎn)流時，氧氣泡對血液補(bǔ)體和凝血系統(tǒng)的激活引起血小板消耗；魚精蛋白中和肝素形成復(fù)合物可使血小板發(fā)生消耗性聚集而減少。 異常出血且血小板數(shù)量小于60,000/mm3或出血時間>22min時，可考慮輸入血小板。 （三）血小板功能缺陷 血小板功能缺陷的原因有以下幾種： 1、 血小板膜糖蛋白GPIb減少轉(zhuǎn)流后血小板膜糖蛋白GPIb因纖溶酶的水解而從血小板膜上脫落，使vWF無法與GPIb結(jié)合，導(dǎo)致血小板粘附功能減低。 2、 膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa減少及纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物轉(zhuǎn)流使70%血小板膜上的纖維蛋白原受體即膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的分子數(shù)明顯減少，致使血小板聚集功能減低；由于纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的存在，干擾了血小板與纖維蛋白原的結(jié)合，造成血小板聚集功能下降。 3、 機(jī)械刺激、凝血酶形成和紅細(xì)胞破壞等這些因素激活血小板，使其釋放PF4、GMP-140和ADP等增多，TXB2和MDA血漿水平增高，引起血小板激活、內(nèi)容釋放后的功能缺陷。 4、 心臟外科許多常用的藥物圍術(shù)期影響血小板功能的藥物很多（表1）。尤其是阿斯匹林和非類固醇類抗炎藥物。冠心病病人常采用口服小劑量（50mg/d)阿斯匹林預(yù)防心肌梗塞和腦卒中。阿斯匹林可使環(huán)氧酶活性部位發(fā)生不可逆的乙酰化,使其失活，從而抑制血小板TXA2和PGI2的合成。阿斯匹林可抑制血小板聚集和釋放。 血小板功能異常體外循環(huán)后出血的重要原因。對于術(shù)前血小板聚集功能減低或釋放反應(yīng)增強(qiáng)時，可于術(shù)前輸注濃縮血小板6-8單位，并于術(shù)后2-3天再輸注一次，可糾正血小板功能缺陷。對于體外循環(huán)后引起的血小板功能減低，可在術(shù)中應(yīng)用抑肽酶或用去胺加壓素（DDAVP）保護(hù)和增強(qiáng)血小板功能。對于術(shù)前使用的影響血小板功能的藥物，由于血小板半衰期為7～9天，故至少應(yīng)在手術(shù)前1周停用，以恢復(fù)血小板功能。 表1常見的損害血小板功能的藥物 A.抑制血小板功能的藥物： a.環(huán)氧酶抑制劑：阿斯匹林、消炎痛、布洛芬、保泰松、硫氧唑酮等。 b.升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平： 腺苷酸環(huán)化酶活化劑：腺苷、異丙腎上腺素、PGI2、PGE1、PGD1、PGD2。 磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁、茶堿、咖啡因、氨茶堿。 B.機(jī)制尚不清楚的血小板功能抑制劑： H1受體拮抗劑：苯海拉明。 β受體阻滯藥：普奈洛爾。 鈣通道阻滯藥：地爾硫唑、維拉帕米。 局部麻醉藥 青霉素及半合成青霉素：青霉素、青霉素G、羧芐青霉素等。 酚噻嗪類：氯丙嗪、三氟拉嗪。 三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多慮平、丙咪嗪。 血管平滑肌松弛藥：硝酸甘油、硝普鈉、肼苯噠嗪。 C.引起血小板減少的藥物： 頭孢噻吩、乙酰唑胺、利尿酸、速尿、肝素、魚精蛋白、奎尼丁 �。ㄋ模┠蜃訙p少 體外循環(huán)中凝血因子減少最明顯的是纖維蛋白原、凝血酶原和因子Ⅴ、Ⅷ。凝血因子減少的主要原因有： 1、 肝素的作用：體外循環(huán)時需用肝素，肝素可滅活多種凝血因子。 2、 異物表面：人工心肺機(jī)和非生物性材料表面，可激活凝血系統(tǒng)，使凝血因子消耗增多。 3、 血液稀釋和庫血輸入：體外循環(huán)常規(guī)預(yù)充使凝血因子濃度下降至正常的50%-60%。庫血中缺乏凝血因子，大量輸入也可引起凝血因子濃度降低。 5、纖溶系統(tǒng)激活，凝血因子被消耗。 除低纖維蛋白血癥可以診斷外，其它凝血因子很難診斷。通常凝血因子降低對照值的30%，TT延長，才出現(xiàn)凝血異常。因子Ⅴ、Ⅷ降低，PTT延長，輸入新鮮冰凍血漿（FFP）和冷沉淀或新鮮血液可以治療。盡管體外循環(huán)后不推薦常規(guī)輸入FFP，但在某些情況下可以使用：體外循環(huán)時間大于4小時；在最初肝素中和后重新肝素化；胸主動脈瘤人工血管移植；冠狀動脈外科同時作頸動脈手術(shù)；在低纖維蛋白血癥輸注冷沉淀比FFP要好。 �。ㄎ澹├w溶活性亢進(jìn) 原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)非常罕見。體外循環(huán)導(dǎo)致纖溶活性亢進(jìn)的主要原因有： 1、 組織纖溶酶原激活物（t-PA）和因子ⅩⅡa水平增高。 2、 纖溶酶原自我活化 3、 纖溶酶抑制物（α2-PI）減少。 體外循環(huán)導(dǎo)致纖溶活性亢進(jìn)可用氨甲苯酸（PAMBA）和抑肽酶抑制纖溶活性。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（FDP升高）常常有明顯的循環(huán)紊亂、酸中毒和微循環(huán)障礙,可伴有多種凝血異常,應(yīng)對微循環(huán)狀態(tài)作出估計(jì),及早補(bǔ)足血容量、使用正性肌力藥和糾正酸中毒。 �。└嗡睾汪~精蛋白: 體外循環(huán)后肝素在手術(shù)室內(nèi)拮抗要完全,在大部分情況下全血激活凝血時間ACT應(yīng)基本恢復(fù)至基礎(chǔ)值。術(shù)后異常出血要排除殘余肝素和肝素反跳。由于組織和內(nèi)皮細(xì)胞中的肝素重新入血,存在延遲的肝素化。在外周血管疾病和沒有連續(xù)復(fù)溫時多見，復(fù)溫時要維持一個外周溫度與鼻咽溫的合適梯度。殘余肝素效應(yīng)時，ACT延長，TT（凝血酶時間），PT（凝血酶原時間），PTT（部分凝血酶原時間）均延長。相對于肝素反跳,肝素血回輸可以引起重新肝素化,小劑量魚精蛋白可以反轉(zhuǎn),一般是每100ml肝素血給3～5mg的魚精蛋白。過多的魚精蛋白也可以導(dǎo)致抗凝效應(yīng),在魚精蛋白拮抗以后又重新轉(zhuǎn)機(jī)的病人,比較aPTT和TT可以有所幫助,肝素和魚精蛋白都延長aPTT,但只有肝素延長TT。離開手術(shù)室時魚精蛋白-肝素中和比小于1:1時更易發(fā)生肝素的原因,而當(dāng)魚精蛋白-肝素中和比大于3:1時提示魚精蛋白引起的出血。 �。ㄆ撸┢渌�:低溫可以抑制凝血蛋白的作用,引起血小板膜蛋白的功能異常,使纖溶系統(tǒng)活性增高,術(shù)后溫度過低明顯增加異常出血的發(fā)生率。病人的性別、年齡、手術(shù)種類（二次手術(shù)）和外科醫(yī)師的手術(shù)熟練程度等也與術(shù)后異常出血有關(guān),女性和老年病人異常出血的發(fā)生率增加。 三、體外循環(huán)期間凝血功能監(jiān)測 心臟外科術(shù)前對病人的整個止血功能應(yīng)該作出評估和判斷。體外循環(huán)時必須對肝素的抗凝效果作出評估，肝素化不足可危及病人生命。體外循環(huán)后更需要通過監(jiān)測，指導(dǎo)肝素的拮抗和對凝血功能異常作出正確判斷和治療。 �。ㄒ唬┠δ茉u估: 1、重視病史：對所有心外科病人都應(yīng)仔細(xì)的詢問有關(guān)出血病史，外科小手術(shù)或拔牙時是否有出血過多。家族出血病史、用藥（如阿斯匹林、華法林等）史，月經(jīng)史。有否肝臟疾病、尿毒癥及其它影響凝血系統(tǒng)的重要合并癥。 2、凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查:盡管陽性率較低,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的凝血功能檢查。一般包括PT、PTT、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時間等。 �。�1）凝血酶原時間（PT）:主要監(jiān)測外源性和共同通路的凝血功能�？鼓蛛x血漿,加入組織因子,測量血凝形成的時間。參考值用Quick一步法為12～14秒。凝血酶原活動度為80％～100%。當(dāng)凝血因子Ⅶ、Ⅴ和Ⅹ小于正常值的50%時,PT明顯延長。凝血酶水平為正常值的30%或纖維蛋白原濃度為100mg/dl時,PT輕微影響。 �。�2）部分凝血活酶時間(PTT）:監(jiān)測內(nèi)源性和共同通路的凝血功能。枸櫞酸鹽抗凝血液離心,將血漿加入含有鈣、部分凝血酶原活酶的試管溫浴,觀察血凝的時間。正常為73～84秒。當(dāng)凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ 一、 血液標(biāo)本的采集 1、 采血：取坐位，清晨空腹安靜狀態(tài)下采集肘前靜脈血。采血時應(yīng)盡量縮短壓脈帶的壓迫時間，針頭刺入血管后立即松開壓脈帶，安靜約5秒后開始采血。最好用7號以上的針頭，采血過程不宜過快，以避免針頭處產(chǎn)生過大的剪應(yīng)力從而破壞紅細(xì)胞的流變特征。溶血問題也應(yīng)引起注意。 2、 抗凝：抗凝劑對血液流變特征的影響不可忽視。建議使用肝素或乙二胺四乙酸二鈉（EDTA）抗凝，肝素抗凝濃度20～30IU/ml全血，EDTA為3.4～4.8mmol/L全血。用固相或高濃度液相抗凝劑，如用液相抗凝劑應(yīng)放在干燥玻璃管或玻璃瓶，在烤箱中烘干后使用，烘干溫度控制在不超過56℃。將靜脈血注入抗凝管時應(yīng)先取下針頭，將血液沿管壁緩慢注下，血液注入后要搖勻，使血液與抗凝劑充分混勻，注意避免劇烈震動，以免造成溶血。如直接使用液態(tài)抗凝劑如枸櫞酸鈉、EDTA等應(yīng)考慮其對血液的稀釋作用。同一批試驗(yàn)應(yīng)采用同批號同種抗凝劑。 3、 保存：血液樣品應(yīng)隨采隨測。血液采集后20min測量，一般應(yīng)在采集后4h以內(nèi)完成測定。血樣放置應(yīng)在室溫下（18～25℃）密封保存，不宜放入冰箱，否則將影響血液的生理狀態(tài)和流變特征。特殊情況血樣必須延長存放時間時應(yīng)將血樣放入4℃冰箱中，保存時間一般不超過12h。存放血樣在測量前要充分搖勻，在結(jié)果報告中應(yīng)注明保存條件。 4、 血漿制備：血漿制備采用臨床常規(guī)方法，離心力2300g左右，離心30min，提取上層血漿測量血漿粘度。 5、 測量溫度：血液粘度計(jì)應(yīng)有恒溫系統(tǒng)。血樣和樣品池都應(yīng)控制在[(37±0.5)℃]測定血液表觀粘度。特殊情況在其他溫度下測定時，應(yīng)在報告中注明溫度。 二、 血液表觀粘度的測定 1、 粘度計(jì)的選擇：血液流變學(xué)檢測儀器如血液粘度計(jì)、紅細(xì)胞變型儀、紅細(xì)胞聚集儀等，必須符合2000年1月4日國務(wù)院公布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》。血液粘度計(jì)建議選用剪切流場均勻、剪變率確定的旋轉(zhuǎn)式粘度計(jì)，如錐板式粘度計(jì)，它的設(shè)計(jì)原理保證了血樣在樣品池中承受均勻的剪應(yīng)力作用。選購血液粘度計(jì)應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確度、分辨率、重復(fù)性復(fù)驗(yàn)。 （1） 準(zhǔn)確度：指所測數(shù)值與真值（給定值）符合的程度。復(fù)驗(yàn)測定時應(yīng)以國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)油為準(zhǔn)，在剪變率1～200s-1范圍內(nèi)分別用低粘度油(約2mpa.s)和高粘度油(約20mpa.s)測定其粘度值,各測定5次以上。要求測定值與真值的相對偏差不大于3%； （2） 分辨率：對血液表觀粘度而言，分辨率是指粘度計(jì)所能識別出的血液表觀粘度最小變化量。影響血液表觀粘度的因素很多，一般以壓積的變化反映儀器的分辨率。取壓積在0.40～0.45范圍內(nèi)的正常人全血，以自身血漿調(diào)節(jié)壓積的變化。在高剪變率（200S-1）,儀器應(yīng)能反映出壓積變化0.02時血液表觀粘度的變化，在低剪變率（1s-1），儀器應(yīng)能反映出壓積變化0.01時的血液表觀粘度的變化。上述測量應(yīng)各測定5次以上； （3） 重復(fù)性：系指多次測量同一指標(biāo)時所測數(shù)值的重復(fù)程度，取同一血樣，壓積在0.40～0.45范圍內(nèi)，按照儀器操作規(guī)程測量10次。在高剪變率（200S-1）時血液表觀粘度的變異系數(shù)應(yīng)小于3％，在低剪變率（1s-1）時血液表觀粘度的變異系數(shù)應(yīng)小于5％。 為反映血液的流變特性，粘度計(jì)應(yīng)能提供不同的剪變率。建議測量血液表觀粘度的剪變率在1～200S-1之間。測定時應(yīng)嚴(yán)格控制加樣量，血樣用量多少都將影響測量結(jié)果。應(yīng)使用定量移液管或加樣器，移入時不要產(chǎn)生氣泡。 為保證儀器的測量精度和正常工作，建議粘度計(jì)測量的準(zhǔn)確度、分辨率和重復(fù)性應(yīng)至少每半年復(fù)檢1次。 2、 測定要求：血液表觀粘度測定按剪變率由高到低的順序，當(dāng)高剪變率下到穩(wěn)定讀數(shù)之后，盡可能快速進(jìn)行低剪變率下的粘度測定。由于紅細(xì)胞聚集和沉降作用影響，低剪變率下讀數(shù)表現(xiàn)隨時間延長而下降，此時應(yīng)采用峰值處的讀數(shù)來計(jì)算低剪變率下血液表觀粘度。每次測定時樣品池都應(yīng)清洗干燥，血樣及測量系統(tǒng)應(yīng)保持恒溫。 3、 正常值：血液表觀粘度是血液流變特性的主要參數(shù)，其正常值是根據(jù)地區(qū)、人群、性別、年齡等因素來確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)值，不是固定的物理量。當(dāng)測定值與正常值之差（絕對值）大于2倍正常值標(biāo)準(zhǔn)差時，可以認(rèn)為是血液粘度異常。由于人的個體差異、地區(qū)差異、儀器差異等原因，各地區(qū)都應(yīng)有自己的正常值。正常值應(yīng)按男女、年齡等合理分組。 [ Last edited by yusen_1982 on 2008-12-23 at 23:53 ] |
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