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【資源】急性上消化道出血接診處理指南
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一 急性上消化道出血接診處理指南 I 常用知識(shí) I.1 失血量的臨床評估 心率(次/min) 收縮壓(mmHg) 休克指數(shù) 失血量(%) 70 140 0.5 0 100 100 1.0 30 120 80 1.5 30-50 140 70 2.0 50-70 I.2 低血容量休克的判斷及補(bǔ)液(英國胃腸病學(xué)會(huì)推薦) 指標(biāo) 分級 1 2 3 4 血液丟失(ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000 血液丟失(%bv) <15% 15-30% 30-40% >40% 脈率 <100 >100 >120 >140 血壓 正常 正常 下降 下降 脈壓 正�；蛟黾� 減低 減低 減低 呼吸率 14-20 20-30 30-40 >35 尿量 >30 20-30 30-40 >35 精神狀態(tài) 輕度焦慮 中度焦慮 焦慮和意識(shí)模糊 意識(shí)模糊和昏睡 液體補(bǔ)充 晶體樣液 晶體樣液 晶體樣液和血液 晶體樣液和血液 I.3 英國胃腸病學(xué)會(huì)推薦的部分術(shù)語 I.3.1 再出血 是指急性出血發(fā)作后生命體征及血細(xì)胞壓積/血紅蛋白穩(wěn)定后24小時(shí)或以上后出現(xiàn)的新的嘔血和黑便。 I.3.2 不能控制的活動(dòng)性出血 6小時(shí)內(nèi)不能控制的出血指6小時(shí)內(nèi)輸血4個(gè)單位以上仍不能使收縮壓增加20mmHg或收縮壓>70mmHg，及/或不能使脈率減少至<100次/分或較基線脈率減少20次/分；6小時(shí)以后不能控制出血指下列任何一項(xiàng)：6小時(shí)后出現(xiàn)嘔血；6小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降20mmHg及/或脈率增加>20次/分，需要輸血2個(gè)單位或更多以使血細(xì)胞壓積>27%，或血紅蛋白>90g/L。 I.4 Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng) 變量 評分 0 1 2 3 年齡(歲) <60 60-79 ≥80 生命征 SBP>100mmHg，P<100次/分 P>100次/分，SBP>100mmHg SBP<100mmHg，P>100次/分 伴發(fā)病 無 心衰、缺血性心臟病和任何主要的伴發(fā)病 肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散 診斷 食管賁門粘膜撕裂/無病變/無近期出血跡象 所有其他診斷 上消化道惡性疾病 顯著近期出血跡象 無或有黑點(diǎn) 上消化道中有血液、血凝塊黏附/可見噴血 總分<3者伴有良好的預(yù)后，總分>8者伴有高死亡危險(xiǎn)性 I.5 有關(guān)出血臨床評估的注意事項(xiàng) 以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)了解出血嚴(yán)重程度時(shí)，直立后收縮壓下降20mmHg或體位變化后脈搏增加20次/分，均提示失血量至少超過血容量的20%，出現(xiàn)臥位性低血壓后應(yīng)避免病人更換體位測量血量。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)會(huì)受服用受體阻滯劑、年齡、血管彈性及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響。 I.6 緊急輸血指征 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降25%；血紅蛋白低于70g/L或HCV低于25%。 I.7 急性消化道出血的血制品選擇 輸注血制品有兩個(gè)目的：改善組織供氧和糾正出血傾向。輸全血可能引起循環(huán)超負(fù)荷和免疫反應(yīng)，只對大量活動(dòng)性出血者考慮用全血，一般輸濃縮紅細(xì)胞。一般年輕且沒有持續(xù)活動(dòng)性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明確心血管病、出血活動(dòng)者，HB應(yīng)在100g/L左右。大量輸血時(shí)可能因其中的枸椽酸鹽造成低鈣血癥。濃縮紅細(xì)胞只含少量血小板，不含凝血因子，對肝硬化者，每輸4個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充1單位新鮮冰凍血漿是合理的。 I.8 上消化道出血的共同處理原則 I.8.1 迅速穩(wěn)定患者的生命體征 對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者盡快補(bǔ)充血容量，糾正周圍循環(huán)衰竭，必要時(shí)輸血。 I.8.2 評估出血的嚴(yán)重程度 評估失血量，判斷出血的嚴(yán)重程度。 I.8.3 判斷出血部位 有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水，可能提示肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血；有反復(fù)規(guī)律性腹痛，可能提示消化性潰瘍；有劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血，可能提示食管賁門粘膜撕裂癥；厭食、貧血、惡病質(zhì)，可能提示胃癌；寒顫、發(fā)熱、黃疸或膽道病史，可能提示膽道出血。 I.8.4 判斷出血原因 除上述情況外，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病變。 I.8.5 準(zhǔn)備急診內(nèi)鏡，決定下一步治療方案 急診內(nèi)鏡前的準(zhǔn)備除穩(wěn)定生命體征外，必要時(shí)可插胃管清除胃內(nèi)的鮮血和血凝塊。根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)果，選擇藥物治療、內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。 II 醫(yī)囑處理 II.1 飲食處理 內(nèi)鏡下有潰瘍而無近期出血性血痂者不必禁食。 II.2 一般檢查 血細(xì)胞比容、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要時(shí)應(yīng)行血型及血交叉檢查。 II.3 內(nèi)鏡檢查 潰瘍出血的內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)與住院建議：潰瘍基底部干凈，可出院；平坦的出血斑上有紅色出血點(diǎn)或有粘附血塊，住院3天；見噴血、滲血或可見的血管，住院4天以上，積極治療(包括內(nèi)鏡下治療)。胃潰瘍出血的患者在出院后6周左右應(yīng)重復(fù)內(nèi)鏡檢查以證實(shí)潰瘍的愈合和排除惡性疾病。 II.4 抑制胃酸藥物 迅速將胃內(nèi)pH提升至6.0以上，使血小板聚集、血漿發(fā)揮凝血功能。可用奧美拉唑40mg，Bid；法莫替丁20mg，Bid靜脈滴注。H2受體拮抗劑的作用不肯定。 II.5 洗胃止血 不提倡。冰鹽水洗胃只有在胃粘膜溫度降至15°C以下才有效，但可引全身溫度降低，降低心輸出量，血紅蛋白攜氧能力下降。 II.6 生長抑素 可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，減少內(nèi)臟血管量，但并不直接收縮血管，可能通過抑制胃腸分泌的血管活性腸肽引起血管平滑肌收縮。美國推薦門脈高壓出血控制后維持5天停藥，不需減量。善寧0.1mg iv st .繼以0.1-0.2mg iv Q4h 持續(xù)給藥�；蛘呤┧麑�300ug iv st .繼以3mgQ12h持續(xù)iv.用以門脈高壓出血 II.7 三腔二囊管 不是首選方法。近期接受過食管胃連接部手術(shù)者絕對禁忌。相對禁忌證包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊亂；不能肯定出血的部位。胃囊充氣可保持不超過72小時(shí)，食管囊不超過24小時(shí)，每6-8小時(shí)應(yīng)放氣一次。常見并發(fā)癥有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜壞死及心律失常。 II.8 氨甲環(huán)酸 纖維素凝血塊的溶解是上消化道病變持續(xù)出血或再出血的原因，因此纖維蛋白溶解酶原抑制劑氨甲環(huán)酸可以降低再出血率。氨甲環(huán)酸可能引起心腦肺等多臟器的血栓形成。 II.9 血管加壓素 僅用于曲張靜脈破裂出血。初始劑量0.4U/min，最大可增至1.0U/min。動(dòng)脈血壓穩(wěn)定后可與硝酸甘油合用。硝甘可含服，0.6mg，q1/2h，也可靜脈用，40g/min起，每15min加40g/min，最大至400g/min，維持動(dòng)脈收縮壓100mmHg。可能因非選擇性血管收縮引起心肌缺血、心律失常、腸系膜及外周缺血。 III 病歷書寫要點(diǎn) III.1 部分少見疾病或特殊體征 黑棘皮病提示胃腺癌；口唇粘膜黑斑提示Peutz-Jeghers綜合征；毛細(xì)血管擴(kuò)張除見于肝病外，也見于遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和類癌綜合征。 III.2 部分特殊病史特點(diǎn) 有腹主動(dòng)瘤修補(bǔ)術(shù)史需除外腹主動(dòng)脈小腸瘺；有鼻出血史或家族史及毛細(xì)血管擴(kuò)張?bào)w征時(shí)，應(yīng)考慮遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。 III.3 擬診討論策略 首先確定上消化道出血是否存在，再根據(jù)共同處理原則I.8.2至I.8.4的內(nèi)容對病情進(jìn)行分析，病因討論除常見的消化性潰瘍、急性胃粘膜糜爛、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌外，還需要對一些相對少見的出血原因進(jìn)行鑒別。 III.3.1 門脈高壓性胃病 門脈高壓患者非靜脈曲張性出血的最常見原因，多為慢性隱性失血，內(nèi)鏡下表現(xiàn)多發(fā)紅斑區(qū)呈蛇皮樣外觀；其病理基礎(chǔ)是胃粘膜下靜脈的擴(kuò)張扭曲以及胃粘膜血管的擴(kuò)張，但無慢性炎細(xì)胞浸潤。治療的關(guān)鍵是降低門靜脈壓而不是制酸及保護(hù)胃粘膜。 III.3.2 十二指腸炎 占上消化道出血的9%，糜爛性十二指腸炎可以消化道出血為唯一癥狀。 III.3.3 出血性食管炎 占上消化道出血的2%-8%，最常源于反流，也可繼發(fā)于感染、藥物所致的損傷、攝入腐蝕物、異位胰腺及放療。 III.3.4 食管賁門粘膜撕裂綜合征 占上消化道出血的5%-15%，好發(fā)于惡心、心肺復(fù)蘇、咳嗽、提重物、用力排便、分娩、呃逆等腹內(nèi)壓急劇升高的情況，嘔吐不是必備癥狀，常在72小時(shí)內(nèi)愈合，內(nèi)鏡下表現(xiàn)有粘膜上紅色或白色的縱行裂隙。治療以支持治療為主，75%-90%可自愈�？煽紤]內(nèi)鏡治療、介入血管栓塞、撕裂粘膜疊層縫合或局部切除。 III.3.5 血管發(fā)育不良 表現(xiàn)為粘膜和粘膜下的靜脈和毛細(xì)血管壁薄、擴(kuò)張，是老年人慢性間歇性或急性下消化道出血的常見原因，與真性動(dòng)靜脈畸形不同，后者多于青少年時(shí)期發(fā)病。可見于慢性腎功能不全。可能是繼發(fā)于結(jié)締組織異常的獲得性疾病。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為扁平或圓形、邊緣不規(guī)則略突起的紅斑樣病變，偶有周圍蒼白圓。治療可選擇雌孕激素聯(lián)合治療(提高凝血活性和血管內(nèi)皮完整性)、外科手術(shù)、選擇性動(dòng)脈內(nèi)注射縮血管藥或栓塞以及內(nèi)鏡下注射硬化劑或電凝。 III.3.6 Osler-Weber-Rendu綜合征 即遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。為常染色體顯性遺傳，75%可問出家族史。血管畸形可以毛細(xì)血管擴(kuò)張、真性動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤3種方式存在。消化道出血的特點(diǎn)是慢性、復(fù)發(fā)性、無痛性。治療以支持治療為主，可在內(nèi)鏡下分期分批處理病灶。有報(bào)道雌激素治療有效。手術(shù)治療應(yīng)盡量避免。 III.3.7 胃竇血管擴(kuò)張 即西瓜樣胃，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為多血管的胃竇皺襞，似縱行血管覆蓋于幽門部。多見于老年女性，雖常為特發(fā)性，但也可能與原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬皮病等有關(guān)。組織學(xué)特點(diǎn)與門脈高壓性胃病相似，但前者有特征性的粘膜內(nèi)毛細(xì)血管纖維栓子。治療主要選擇內(nèi)鏡下多次熱探頭閉塞病變血管，也可考慮手術(shù)切除。 III.3.8 膽道出血 僅不足40%出現(xiàn)右上腹痛、黃疸和消化道出血三聯(lián)征。膽管損傷后的出血可遲至數(shù)周至數(shù)月后才發(fā)現(xiàn)。多數(shù)情況下膽管出血較嚴(yán)重需外科手術(shù)或介入治療。 III.3.9 Dieulafoy單純性潰瘍 即曲張性動(dòng)脈瘤，占上消化道出血的0.2%-6.7%。特點(diǎn)為突發(fā)的無痛性、間歇性出血，常為大出血。出血為小至針尖樣的胃粘膜缺損處大的、扭曲的動(dòng)脈自發(fā)性血栓形成及破裂所致，周圍粘膜形態(tài)正常。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變時(shí)應(yīng)盡量鏡下電凝或硬化劑止血。 IV 外科治療的時(shí)機(jī)與內(nèi)鏡治療 IV.1 主要手術(shù)適應(yīng)證 雖大量輸液復(fù)蘇并輸全血3單位以上仍持續(xù)低血壓；內(nèi)鏡找不到靜止的出血部位；穩(wěn)定后再出血（二次內(nèi)鏡未能控制）；持續(xù)慢性出血需每日輸全血3個(gè)單位；主動(dòng)脈腸管瘺出血。 IV.2 次要或相對手術(shù)適應(yīng)證 罕見血型，交叉配型困難；入院時(shí)休克；年齡大或合并多種內(nèi)科疾��；慢性消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍引起的出血。 IV.3 連續(xù)非手術(shù)治療控制出血的適應(yīng)證 急性粘膜糜爛出血；藥物所致的潰瘍；食管賁門粘膜撕裂；年輕或相對健康者。 IV.4 內(nèi)鏡止血指征 食管曲張靜脈出血；有近期出血跡象的潰瘍，不論是噴射狀、滲血性活動(dòng)性出血，還是無出血的可見血管或有血凝塊附著，均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡檢查顯示潰瘍基底潔凈和潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)的患者發(fā)生再出血的危險(xiǎn)性小，不應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。 IV.5 內(nèi)鏡止血分類 IV.5.1 注射治療 出血點(diǎn)四周注射1：10000腎上腺素溶液，然后注入出血血管，總共注射4-16ml。止血成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化劑并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位壞死。注射無水乙醇并不優(yōu)于腎上腺素，并有穿孔的危險(xiǎn)性。也可以注射直接刺激血凝塊形成的制劑如纖維蛋白膠和凝血酶。 IV.5.2 熱治療 使用熱探頭和多極電凝(BICAP)，重復(fù)操作直至止血和形成黑色區(qū)域。也可選擇聯(lián)合加壓(填塞)和熱處理。BICAP的效果與熱探頭相似。氬等離子凝固可能有效，仍需證實(shí)。腎上腺素注射聯(lián)合熱探頭對活動(dòng)性動(dòng)脈出血效果較好。 IV.5.3 止血夾 對大血管活動(dòng)性出血尤其有效，但難以用于部位不易到達(dá)的潰瘍 |
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