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【資源】感染性休克的臨床特點和治療時的給藥順序
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感染性休克的臨床特點和治療時的給藥順序 在談到給藥順序前，我想先概述一下感染性休克定義和臨床特點： 一、定義：由于病原微生物的感染引起的休克稱為感染性休克。以細(xì)菌感染為多見，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素引起機(jī)體一系列反應(yīng)，造成循環(huán)障礙，導(dǎo)致重要臟器血液灌注不足，進(jìn)一步產(chǎn)生細(xì)胞的損害。兒科常見的病因有腦膜炎、中毒性痢疾、敗血癥、腹腔感染、腸梗阻、壞死性小腸炎、大葉性肺炎等 二、臨床特點： 1、皮膚四肢循環(huán)不良，肢端涼，唇、指趾輕度發(fā)紺，面色蒼白、皮膚發(fā)花，皮膚毛細(xì)血管再充盈時間延長； 2、心率加快、脈搏減弱，嚴(yán)重者脈搏觸不到 3、血壓改變；休克早期血壓可正常，病情進(jìn)一步發(fā)展后血壓下降，先以收縮壓下降明顯，脈壓差變小，以后血壓可下降至零； 4、尿量減少或無尿； 5、精神意識的改變；休克早期多神志清楚，但表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、對周圍事物不感興趣，有時煩躁不安。晚期可出現(xiàn)意識朦朧、嗜睡、昏迷、譫妄、驚厥等。 6、呼吸改變；休克患兒早期可無呼吸改變，但亦有在休克早期因酸中毒，呼吸代償而出現(xiàn)呼吸深而快的呼吸。休克伴發(fā)腦水腫影響呼吸中樞時可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律和幅度的改變。休克合并ARDS時，可出現(xiàn)費力而增快的呼吸。進(jìn)行性加重并出現(xiàn)紫紺。 7、除上述休克表現(xiàn)外，感染性休克可有發(fā)燒或體溫不升（新生兒多見）等感染中毒癥狀，并有不同病因有不同原發(fā)病表現(xiàn)。 注意：感染性休克須與心源性休克、低血容量性休克、過敏性休克鑒別，特別是要與心源性休克做好鑒別，因處理原則有相反之處。 三、感染性休克治療時的給藥順序： 救治措施簡述：1、補(bǔ)充血容量2、糾正酸中毒3、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用4、血管活性藥物的應(yīng)用5、抗生素的應(yīng)用6、肝素的應(yīng)用7、氧氣療法8、納洛酮的使用9、積極治療原發(fā)病及合并癥10、感染性休克時對患兒的監(jiān)測。 四、給藥順序： 感染性休克要開通多條靜脈通路，如果每條靜脈通路都有輸液泵來掌握和控制靜脈速度最為合理。 1、感染性休克治療時的第一條靜脈應(yīng)給予補(bǔ)充血容量，即給2：1等張堿性液、生理鹽水（新生兒主張用之）或右旋糖酐。應(yīng)在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴入液體（劑量為20ML/KG）。繼續(xù)補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)血壓回升是否穩(wěn)定（最好能測中心靜脈壓）和患兒一般情況決定。此時輸液速度應(yīng)比首批減慢，此階段約需液體（30~60ML/KG），有時可達(dá)90ML/KG，時間約在4~8小時內(nèi)輸入。維持輸液階段，休克基本控制后，第一個24小時的輸液量50~80ML/KG，此時患兒一般應(yīng)有尿，可考慮補(bǔ)鉀。液體張力可為1/2~1/3張力。 2、當(dāng)靜脈開始補(bǔ)充上述液體后，立即準(zhǔn)備氟美松（0.5~3MG/KG,1~2次/日）或甲基強(qiáng)的松龍(2~4MG/KG,1~2次/日),療程均不超過兩天。可不占據(jù)時間。 3、第二條靜脈應(yīng)給抗生素。 4、如果第二條靜脈被抗生素占用，則再穿刺第三條靜脈，給予多巴胺持續(xù)靜脈點滴。 5、此時第一條靜脈的擴(kuò)容液體應(yīng)該注完，可根據(jù)血氣分析決定是否繼續(xù)補(bǔ)充含5%SB液體，并交替補(bǔ)充膠體液，例如補(bǔ)充完2：1液后補(bǔ)充血漿。 6、肝素可以插在其中一條通道快速滴入。 關(guān)于補(bǔ)充血容量 所有感染性休克患兒均需擴(kuò)容。感染性休克的開始10min內(nèi)可給予20ml／kg甚或40～60ml／kg的液體〔4〕，此項治療可安全進(jìn)行而沒有增加肺水腫的危險。如果肝臟增大或肺部聽到新的濕羅音，應(yīng)考慮是否繼續(xù)擴(kuò)容。當(dāng)精神狀態(tài)、毛細(xì)血管再充盈、脈搏和尿量得到改善，應(yīng)考慮停止擴(kuò)容。然而，在某些兒童，第1小時擴(kuò)容可能需要更多的液體。 因為有效循環(huán)血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段。擴(kuò)容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定。膠體液有低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中碳酸氫鈉復(fù)方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖癥，加之機(jī)體對糖的利用率較差，且高血糖癥能導(dǎo)致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時宜少用葡萄糖液。 1.膠體液 ①低分子右旋酐（分子量2～4萬）：能覆蓋紅細(xì)胞、血小板和血管內(nèi)壁，增加互斥性，從而防止紅細(xì)胞凝聚，抑制血栓形成，改善血流。輸注后可提高血漿滲透壓、拮抗血漿外滲，從而補(bǔ)充血容量，稀釋血液，降低血粘度、疏通微循環(huán)，防止DIC。在腎小管內(nèi)發(fā)揮滲透發(fā)生性利尿作用。靜注后2～3h其作用達(dá)高峰，4h后漸消失，故沒速宜較快。每日用量為10%500～1500ml，一般為1000ml。有嚴(yán)重腎功能減退、充血性心力衰竭和出血傾向者最好勿用。偶可引起過敏反應(yīng)。②血漿、白蛋白和全血：適用于肝硬化或慢性腎炎伴低蛋白血癥、急性胰腺炎等病例。無貧血者不必輸血，已發(fā)生DIC者輸血亦應(yīng)審慎。細(xì)胞壓積以維持天35～40%較合適。③其他：羥乙基淀粉（706代血漿）能提高膠體滲透壓、增加血容量、副作用少、無抗原性，很少引起過敏反應(yīng)為其優(yōu)點 2.晶體液 碳酸氫鈉林格液和乳酸鈉林格液等平衡鹽液所含各種離子濃度較生理鹽水更接近血漿中者水平，可提高功能性細(xì)胞外液容量，并可部分糾正酸中毒。對肝功能明顯損害者以用碳酸氫鈉林格液為宜。 5%～10%葡萄糖液主要供給水分和熱量，減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解。25%～50%葡萄糖液尚有短暫擴(kuò)容和滲透性利尿作用，休克早期不宜用。 擴(kuò)容輸液程序、速度和輸液量 一般先輸?shù)头肿佑倚囚ɑ蚱胶恹}液），有明顯酸中毒者可先輸給5%碳酸氫鈉，在特殊情況下可輸給白蛋白或血漿。滴速宜先快后慢，用量應(yīng)視患者具體情況和原心腎功能狀況而定：對有明顯脫水、腸梗阻、麻痹性腸梗阻以及化膿性腹膜炎等患者，補(bǔ)液量應(yīng)加大；而對心臟病的患者則應(yīng)減慢滴速并酌減輸液量。在輸液過程中應(yīng)密切觀察有無氣促和肺底啰音出現(xiàn)。必要時可在CVP或PAWP監(jiān)護(hù)下輸液，如能同時監(jiān)測血漿膠體滲透壓和PAWP的梯度，對防止肺水腫的產(chǎn)生有重要參考價值，若二者的壓差＞1.07kPa，則發(fā)生肺水腫的危險性較小。擴(kuò)容治療要求達(dá)到：①組織灌注良好：患者神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失；②收縮壓＞12kPa(90mmHg)、脈壓＞4.0kPa；③脈率＜100次/min；④尿量＞30ml/h；⑤血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。 回2樓： 血管活性藥物的應(yīng)用 旨在調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉(zhuǎn)。 1.擴(kuò)血管藥物 必須在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。適用于低排高阻型休克（冷休克）。 適應(yīng)癥：①血容量已補(bǔ)足，但血壓、脈搏、尿量等休克表現(xiàn)未改善；②有交感神經(jīng)過度亢進(jìn)表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢厥冷、脈壓小及毛細(xì)血管充盈不良；③心排出量下降，周圍血管阻力正常或增高。 常用藥物：①酚妥拉明１０～２０ｍｇｍｌ液體中靜脈滴注；②多巴胺，每分鐘５～２ｕｇ／ｋｇ靜脈滴注；③阿托品或６５４－２；④氯丙嗪０．５～１ｍｇ／ｋｇ，肌注或稀釋后靜脈滴注；⑤異丙基腎上腺素２～４ｕｇ／ｍｉｎ靜脈滴注，心率＞１２０次／分或有快速心律失常者禁用。 2.縮血管藥物 僅提高血液灌注壓，而血管管徑卻縮小，影響組織的灌注量。此此輸液中加入縮血管藥后限制了滴速和滴入量，并使CVP假易用地上升，故從休克的病理生理而言，縮血管藥物的應(yīng)用似弊多利少，應(yīng)嚴(yán)重掌握指征。 在下列情況下可考慮應(yīng)用：血壓驟降，血容量一時未能補(bǔ)足，可短時期應(yīng)用小劑量以提高血壓、加強(qiáng)心縮、保證心腦血供；與α受體阻滯劑或其他擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用以消除其α受體興奮作用而保留其β受體興奮作用，并可對抗α受體阻滯劑的降壓作用，尤適用于伴心功能不全的休克病例。 適應(yīng)癥：①血容量不足，但暫時無法快速補(bǔ)液者；②補(bǔ)液及擴(kuò)血管藥物療效不佳者；③暖休克表現(xiàn)，如皮膚濕暖，無紫紺，尿量＞２５ｍｌ／ｍｉｎ；④維持收縮壓１３．３～１６．０ｋｐａ，平均壓在１０．６Ｋｐａ左右為宜。 常用的縮血管藥物有去甲腎上腺素與多巴胺，間羥胺。劑量為：去甲腎上腺素0.5～2.0mg%，滴速4～8μg/min；多巴胺每分鐘２０～４０ｕｇ／ｋｇ靜脈滴注；間羥胺10～20mg%，滴速20～40滴/min。近有報道在補(bǔ)充血容量和使用小劑量多巴胺無效的病例，于應(yīng)用去甲腎上腺素后休克獲逆轉(zhuǎn)者。 確實如此“休克早期有高血糖癥，加之機(jī)體對糖的利用率較差，且高血糖癥能導(dǎo)致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時宜少用葡萄糖液”。 我在搶救患兒時，發(fā)現(xiàn)很多小兒在疾病危重時都有應(yīng)急性高血糖現(xiàn)象（其時還未補(bǔ)充任何液體）。 但是有的患兒不但有休克，而且還存在重度酸中毒，此時的糾酸應(yīng)該很重要，當(dāng)然上呼吸機(jī)也是解決的辦法之一。但是很多基層是沒有呼吸機(jī)的，我想從他們的治療角度考慮的話，我們也許要給他們一些更實用的方法，值得關(guān)注。 關(guān)于擴(kuò)容糾酸：感染性休克患者，微動脈由痙攣到舒張，微靜脈痙攣，血液重新分配而大量瘀積在內(nèi)臟、大網(wǎng)膜、肌肉等部位，回心血量減少，有效循環(huán)量不足。此時，即使無顯性體液丟失和脫水，也需立即擴(kuò)容，才能維持正常微循環(huán)灌注、血流動力學(xué)平衡和臟器功能。過去主張擴(kuò)容要一早、二快、三足量，并以需多少補(bǔ)多少為原則，甚至主張可以超量擴(kuò)容。實際上，感染性休克患者有效循環(huán)量不足系病理性轉(zhuǎn)移所致，故補(bǔ)液不宜過快、過多和用分子量較大的液體，尤其是嬰幼兒，否則將增加心臟負(fù)擔(dān)，影響治療效果。 休克早期，組織缺血缺氧，后期微循環(huán)進(jìn)入瘀血缺氧階段，都可發(fā)生酸中毒。酸中毒抑制心肌收縮力，促進(jìn)彌漫性血管內(nèi)凝血，使微血管主要是微動脈平滑肌反應(yīng)性降低，影響血管活性藥物效應(yīng)，并導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿外滲，血容量進(jìn)一步減少，還可使溶酶體破裂、腦微循環(huán)自動調(diào)節(jié)能力降低，導(dǎo)致腦水腫。酸中毒程度多與休克嚴(yán)重程度平行，因此糾正酸中毒很重要。 擴(kuò)容與糾酸常同時進(jìn)行，具體輸液方案可分兩個步驟： (1)抗休克階段：首批快速輸液：應(yīng)于1~1.5個小時內(nèi)快速靜脈推注300~400ml/m2或20ml/kg等張含鈉液。如2：1液、5%葡萄糖鹽水、生理鹽水等。此類晶體液可恢復(fù)維持血容量；降低血液粘稠度，糾正輕度酸中毒。但只有25％能保留于循環(huán)血液中，僅起暫時擴(kuò)容作用，適用于輕癥患者。血漿代用品一右旋糖酐可提高血液膠體滲透壓，有強(qiáng)大擴(kuò)容作用，又可降低血液粘稠度，疏通微循環(huán)，使紅細(xì)胞、血小板解聚，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。對休克患者經(jīng)常采用低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)效果更佳，但分子量小 (2~4萬)，排泄快；擴(kuò)容效果較短暫；故有人主張用中分子右旋糖酐(6萬~7萬）；右旋糖酐可干擾血型鑒定，并可引起發(fā)熱、蕁麻疹等過敏反應(yīng)。 對重癥休克患者，多選擇晶體液和膠體液同時輸注擴(kuò)容；此時宜開放兩條靜脈通道，其一快速推注低分子右旋糖酐10ml/kg；另一通道滴注5%碳酸氫鈉5ml/kg。右旋糖酐不含鈉鹽，因此相當(dāng)于輸注等滲碳酸氫鈉15ml/kg，另5ml液量酌情選用2：1液或生理鹽水。 繼續(xù)輸液；輕癥休克者首批快速輸液后，血壓多可回升，并趨穩(wěn)定。重癥者血壓往往僅略有回升，但遠(yuǎn)非正�；螂m明顯升高卻很不穩(wěn)定。此時，需繼續(xù)輸液，可按每批200～400ml/m2或10～20ml/kg輸液。直至休克基本糾正。此階段總液量約需400～800ml/m2或30～60ml/kg，有時可用至1200ml/m2。監(jiān)測中心靜脈壓對指導(dǎo)輸液意義重大。多先用等張液或 3/4張液，以后逐漸減少液體電解質(zhì)含量，輸液總張力宜為1/2 ～ 2/3張左右。治療中仍應(yīng)注意糾正酸中毒。因擴(kuò)容后微循環(huán)疏通，大量積存的酸性代謝產(chǎn)物被沖刷到血循環(huán)中，可再次使pH值降低；因此，需根據(jù)血氣、血生化結(jié)果隨時調(diào)整輸液方案，使pH值維持于 7.25 以上。 ⑵維持輸液階段：休克基本糾正后，第1個24小時的輸液量為50~80ml/kg(800~1200ml/m2)，多用含鉀維持液。如有液體異常丟失，可酌加液量和調(diào)整電解質(zhì)供給。 在制定輸液方案、擴(kuò)容糾酸時，尚應(yīng)注意以下問題： 5％葡萄糖液雖為等滲液，但輸入人體后隨即燃燒耗盡，擴(kuò)容效果欠佳，可視為無張液體。另一方面，休克時糖代謝障礙，利用減少，有使血糖增高的可能，故治療早期不主張給大量糖。 國外有人主張用血制品擴(kuò)容，認(rèn)為白蛋白和血漿可提高膠體滲透壓，在血管內(nèi)保存時間較久，又可減少滲出，回吸水分；使血粘稠度降低；同時只輸晶體液也可造成暫時性低蛋白血癥，復(fù)蘇后易發(fā)生嚴(yán)重水腫，因而強(qiáng)調(diào)給予血制品。但血制品得來不易，價錢昂貴，快速推入時易發(fā)生不良反應(yīng)和增加心臟負(fù)擔(dān)；嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏綜合征患者還可外滲導(dǎo)致組織水腫，故首批快速輸液時不宜大量使用。如患者原有低蛋白血癥或擴(kuò)容后血壓不夠穩(wěn)定，繼續(xù)輸液階段加入血制品則較合理。有人認(rèn)為，紅細(xì)胞容積小于30％，血漿滲透濃度(即滲透壓)小于307mmol/L時，可用血漿和其他血制品擴(kuò)容。 至于對休克患者是否輸血；何時輸血，看法不一。一般認(rèn)為，休克時血濃縮，粘稠度明顯增大，血流緩慢，應(yīng)先輸晶體液，后輸血，以免發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。但如患者呈重度貧血，紅細(xì)胞壓積＜0.30，可緊急輸血。國外資料表明：人體休克時紅細(xì)胞壓積為0.30時，毛細(xì)血管灌注最佳，供氧最好。輸血既可擴(kuò)容，又可降低血乳酸濃度，同時也輸入了抗體。以輸入新鮮血效果最好。 休克患者酸中毒、組織破壞、鉀離子由細(xì)胞內(nèi)逸出，使血清鉀增高，細(xì)胞內(nèi)低鉀。故早期可不用含鉀液；直至尿量增多時，由于排鉀增加，酸中毒糾正，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；為避免低血鉀發(fā)生，再開始補(bǔ)鉀。 糾正酸中毒：最好根據(jù)動脈血氣分析來決定堿性藥的用量，可選用下列藥物靜脈滴注： （１）５％碳酸氫鈉，每次２～４ｍｌ／ｋｇ。 （２）１１．２％乳酸鈉，每次１～１．５ｍｌ／ｋｇ。 （３）７．２８％三羥基氨基甲烷，每次２～３ｍｌ／ｋｇ。 另外，關(guān)于監(jiān)測 本著簡單易行的原則，通過以下項目的監(jiān)測，對估計病情、判斷預(yù)后有幫助： ①體溫急劇變化：T＞40℃或不升，或肛指（趾）溫差>6℃ ； ②神志改變：淡漠、煩躁不安、半昏迷或昏迷等； ③血壓：脈壓差<2•6kPa（20mmHg），或血壓比原來下降4kPa (30mmHg），脈搏與血壓關(guān)系密切，若脈搏規(guī)則有力，血壓也大致正常，若脈搏細(xì)弱們不到，血壓也多數(shù)降低或測不出； ④尿量減少或無尿：尿量是監(jiān)測循環(huán)狀況的重要指標(biāo)，少尿是指學(xué)齡兒童<400ml／d、學(xué)前兒童<300ml／d、嬰兒<200ml／d，24小時內(nèi)總尿量<30～50m1稱無尿； ⑤水腫，通常伴有白蛋白濃度下降。 談幾點自己的認(rèn)識及一些新的進(jìn)展： 1.兒科休克有以下難點： 年齡差異：血壓心率等各年齡組正常值不同血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測途徑困難。 臟器功能（尤其心臟）發(fā)育不完善，代償能力弱，液體復(fù)蘇要求精細(xì)，易出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭，腦水腫。因此有些對成人適用的方法并不適合兒科，應(yīng)針對兒科特點進(jìn)行監(jiān)測和整體治療策略。這在指南中已經(jīng)有了較為詳盡的說明。 2..感染性休克屬于分布性休克，從心排出量和體循環(huán)阻力改變的特征來看，分布型休克的低前負(fù)荷型及正常前負(fù)荷型，這與既往降感染性休克分為高動力型及低動力型有明顯不同的意義。目前研究認(rèn)為感染性休克時的血流動力學(xué)類型主要取決于患者的前負(fù)荷狀態(tài)，而與感染致病菌的種類無明顯關(guān)系。休克早期當(dāng)前負(fù)荷明顯不足時，表現(xiàn)低排高阻（低動力型休克），前負(fù)荷基本正常或積極的液體復(fù)蘇后，如心臟前負(fù)荷恢復(fù)正常，則幾乎所有的感染性休克患者均表現(xiàn)為高排低阻（高動力型休克）。如果按照致病菌分為低動力型及高動力型，往往使低動力型休克患者失去積極液體復(fù)蘇的治療機(jī)會。 3.EGDT（(Goal Directed Therapy）： 以在感染性休克發(fā)病6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇為目標(biāo)，力爭在“隱蔽性休克”（cryptic shock）狀態(tài)下（相當(dāng)于感染性休克早期）即能發(fā)現(xiàn)重癥患者，以便及早糾正血流動力學(xué)異常和全身性組織缺氧，防止發(fā)生更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和急性心血管功能衰竭。接受EGDT的患者在6 h內(nèi)輸血、輸液量及多巴酚丁胺使用量均大于常規(guī)治療者，在7～72 h的輸血、輸液量及藥物使用量均少于常規(guī)治療者，已達(dá)到了治療目標(biāo)并得到了有效鞏固。EGDT方案中雖然也使用了基本治療理念和常規(guī)藥物治療，但強(qiáng)調(diào)了治療的時間性，更重要的是將在生命體征正常情況下的組織缺氧提高到臨床水平，找出相應(yīng)的定量監(jiān)測指標(biāo)，進(jìn)行針對性治療，從而逆轉(zhuǎn)了器官功能衰竭的出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，降低了患者的病死率。因此，盡量不要將患者拖到難治性休克期。 4.關(guān)于“休克復(fù)蘇的目標(biāo)”： 早年間，休克復(fù)蘇治療以糾正低血壓為終點，導(dǎo)致許多休克患者在血壓恢復(fù)后出現(xiàn)急性腎衰及上消化道出血。目前，多數(shù)臨床醫(yī)師以血壓恢復(fù)正常，心率下降，尿量恢復(fù)，四肢溫暖作為休克復(fù)蘇的目標(biāo)，但從休克的病生理角度考慮，達(dá)到上述目標(biāo)后，仍有可能存在臟器缺氧，仍有可能發(fā)生MODS，因此上述目標(biāo)顯然不夠，目前認(rèn)為，休克復(fù)蘇應(yīng)以糾正組織缺氧和氧債為目標(biāo)。當(dāng)然具體實施所有目標(biāo)有諸多困難，尤其在兒科現(xiàn)階段難以實施。 大致可將休克的復(fù)蘇治療過程分為ABC、DE、F三個階段： A：airway 建立人工氣道 B：breathing 輔助呼吸或控制通氣 C：circulation 恢復(fù)循環(huán) ABC階段目標(biāo)：血流動力學(xué)穩(wěn)定 D：delivery of oxygen 提高氧輸送 E：extraction of oxygen 改善氧攝取 DE階段目標(biāo)：糾正氧代謝紊亂 F：future development 防治MODS F階段目標(biāo)：防治發(fā)生MODS 5.關(guān)于血管活性藥物的一些新觀點：待續(xù) 6.關(guān)于免疫調(diào)節(jié)劑在感染性休克中的應(yīng)用：待續(xù) 附：兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案： |
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3樓2010-05-25 15:54:24
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