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【其他】十二指腸潰瘍的影像學(xué)診斷 已有4人參與
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十二指腸潰瘍的臨床癥狀也可見于其它胃腸道和許多胃腸道外疾病中。因此，最后確診需要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查�！ 。ㄒ唬┦改c球部潰瘍（bulbar ulcers） 胃腸鋇餐造影可直接顯示球部潰瘍的壁龕及其繼發(fā)的器質(zhì)性與功能性改變，也能顯示潰瘍活動(dòng)與愈合不同階段的不同表現(xiàn)�！ �1、龕影：龕影是診斷十二指腸潰瘍的直接X線征象。十二指腸球部潰瘍好發(fā)于十二指腸球偏基底部的前壁或后壁上。龕影可存在于正常形態(tài)或變形的球部中。充盈相無法顯示病變的正面觀，只能依靠不同角度的斜位、切線位觀察突出于腔壁外的龕影（圖1，2）。充盈加壓相時(shí)則能顯示龕影正面像，其周圍可見透光的水腫帶向外圍逐漸模糊，也可見較短、細(xì)的粘膜紋糾集。在雙對(duì)比相時(shí)龕影內(nèi)充滿鋇劑時(shí)可表現(xiàn)為一個(gè)園形或橢園形致密"鋇斑"；而位于遠(yuǎn)地壁上的龕影則呈空穴狀，依靠腔內(nèi)涂有的薄層鋇劑及龕影底周圍的角隅積鋇，表現(xiàn)成園形或橢園形的"環(huán)影"。十二指腸球部前、后壁同時(shí)存在潰瘍時(shí)，輕微轉(zhuǎn)位可顯示兩個(gè)分離的"鋇斑"，稱"對(duì)吻潰瘍（kissing ulcer）"（圖3）。    2、畸形：由潰瘍引起的功能性或器質(zhì)性原因，使十二指腸球失去正常"三角"形態(tài)，而構(gòu)成各種畸形，是十二指腸球部潰瘍的常見和重要的征象。球部畸形的病理基礎(chǔ)有粘膜水腫、環(huán)肌或縱肌痙攣、收縮；纖維疤痕組織；周圍粘連等（圖4）。這些病理因素的不同組合就形成了多種形態(tài)的畸形。如潰瘍對(duì)側(cè)壁的痙攣性切跡。球部整體痙攣時(shí)，鋇劑不能使球部充盈、停留，顯示為激惹現(xiàn)象（irritative phenomenon）。偏基底部的潰瘍?cè)诖髲潅?cè)或小彎側(cè)形成的假憩室（pseudo diverticulum）、疤痕收縮，及周圍粘連可形成形態(tài)極不規(guī)則的球變形、變小。因此，球畸形可以出現(xiàn)于潰瘍的極早期，直至潰瘍的后期。可代表潰瘍的活動(dòng)或潰瘍的靜止修復(fù)。在診斷中應(yīng)特別認(rèn)真仔細(xì)地全面考慮。  3、粘膜改變：與胃潰瘍一樣，球部潰瘍也伴有纖維增生，X線上可顯示粘膜紋呈放射狀，向龕影糾集；龕影周圍有?資敝弭啪蘭?了?茲Γ??撞幻饗允保?襯ぞ蘭?紗鐲櫨氨咴怠? 4、其它改變：十二指腸球部潰瘍，尤其是活動(dòng)期潰瘍，X線檢查時(shí)尚可觀察到一些間接征象。注意這些表現(xiàn)對(duì)潰瘍病的發(fā)現(xiàn)和診斷也是有幫助的。 �、庞拈T痙攣：鋇劑入胃后，經(jīng)幽門入十二指腸球部時(shí)間延遲，在胃蠕動(dòng)推送到達(dá)時(shí)，幽門仍不開放，不能使球部充鋇。幽門痙攣是一種功能性異常，在十二指腸有炎性病變時(shí)常見。需要與幽門器質(zhì)性梗阻鑒別。前者鋇劑開始排出時(shí)間延遲，但胃排空時(shí)間正常，后者不但排出和胃排空時(shí)間均延遲，且還常伴有胃潴留。 �、瓢榘l(fā)胃竇炎性改變：十二指腸球部潰瘍伴發(fā)胃竇部炎性改變的機(jī)率極高，Ｘ線檢查時(shí)可顯示胃竇部痙攣；竇腔輕度變窄；粘膜增粗，胃分泌增多（圖5）。  5、線形潰瘍和愈合潰瘍：發(fā)生于胃、十二指腸的良性消化性潰瘍，在愈合過程中，原園形或橢園形龕影，可縱向愈合而成直線狀龕影，稱線形潰瘍。該線狀龕影粗細(xì)并不均勻，部分線段已由上皮復(fù)蓋而部分線段仍顯示為潰瘍面，故線形潰瘍是屬于愈合中的潰瘍（healing ulcer），雙對(duì)比相對(duì)線形潰瘍的發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)較優(yōu)，可表現(xiàn)為粗細(xì)不勻的線狀、短桿狀或蝌蚪狀鋇影，伴或不伴垂直于該線狀龕影的糾集粘膜紋（圖6）。  十二指腸球潰瘍經(jīng)或不經(jīng)線形潰瘍階段，龕影變小，再生的粘膜上皮自龕影邊緣向中央生長，最終完全覆蓋潰瘍表面稱愈合潰瘍（healed ulcer）。愈合后的潰瘍可在中心仍留有一個(gè)極淺小的凹陷，或／和周圍仍留有級(jí)纖細(xì)的糾集的粘膜紋。良好的雙對(duì)比相能完滿地反映這一特征性改變�！ 。ǘ┦改c球后潰瘍（postbulbar uclcer） 指發(fā)生于球部以遠(yuǎn)（十二指腸第一段縱行皺裂與環(huán)行皺襞移行部以后）的十二指腸潰瘍。其極大多數(shù)位于球部后與Vater氏壺腹水平間的十二指腸后內(nèi)側(cè)壁上。易引起腸腔局限性環(huán)形狹窄及穿透入胰腺。球后潰瘍的臨床癥狀可不同于典型的十二指腸潰瘍。疼痛持續(xù)且嚴(yán)重，向背部放射。胃腸鋇餐造影時(shí)以球后段出現(xiàn)的充鋇龕影（圖7），及伴同的龕影上、下腸曲嚴(yán)重痙攣所造成的限局性腸腔狹窄的特征性表現(xiàn)作出診斷。但有時(shí)高度痙攣收縮而狹窄的腸腔，使龕影無法充鋇而加以顯示。  （三）十二指腸潰瘍病繼發(fā)癥的影像學(xué)表現(xiàn)（imaging of complications） 十二指腸潰瘍病變向周圍或深處發(fā)展，可穿透十二指腸壁；在病變愈合過程中瘢痕形成可引起十二指腸周圍粘連、通道狹窄梗阻等繼發(fā)性癥候。由此產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)與潰瘍本身關(guān)系不大�！ �1、潰瘍穿孔（perforation and penetration）：依據(jù)十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)生進(jìn)程（急性或慢性）；部位（前壁或后壁）；大小，其臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)完全不同。前壁較大的潰瘍穿孔都為急性穿孔（acute duodenal perforation）；后壁潰瘍的穿孔，受緊鄰臟器的限制，可直接穿入鄰近器官，病變被局限，屬慢性穿孔，或稱穿透（chronic duodenal penetration）。前壁潰瘍穿孔較小時(shí)，容易被腹內(nèi)網(wǎng)膜堵塞，腸內(nèi)容被局限包裹，則為亞急性穿孔（subacute duodenal perforation）。 急性穿孔病例腹部站立位透視或腹部平片中，可見左、右或兩側(cè)膈下有游離氣體存在，大多不伴液氣平面。較多量的游離氣體診斷并無困難。較少量的左膈下游離氣體，需與胃泡或結(jié)腸脾曲內(nèi)氣體作鑒別。少量游離氣體應(yīng)位于膈下最高點(diǎn)，常呈"彎眉"狀。如病情嚴(yán)重不能作站立檢查時(shí)，可取左側(cè)位，水平向投照的腹部平片，能于右側(cè)脅腹部肝影上方顯示氣體或氣、液平面影。慢性或亞急性潰瘍穿孔時(shí)，自穿破處溢出的氣體并不進(jìn) 入游離腹腔，或僅在穿孔局部顯示有較小的局限性液氣平面。腹部透視或平片檢查常難以作出診斷。 CT對(duì)潰瘍穿孔的診斷價(jià)值很大。它可以顯示急性穿孔的腹腔內(nèi)游離氣體，也能顯示亞急性或慢性穿孔時(shí)的被包裹的局限性（十二指腸周圍，小網(wǎng)膜囊，肝門部）零星氣體與包塊影。還能同時(shí)顯示由穿孔引起的后腹膜膿腫。為使氣體影能與腹膜下或腹內(nèi)脂肪影作出鑒別，CT檢查時(shí)應(yīng)取縱膈窗位（-20Hu～-30Hu），而不取腹部窗位（20Hu～30HU）成像（圖8）  2、胃出口通道狹窄、梗阻（gastric outlet stenosis,obstraction）：十二指腸位于胃幽門的遠(yuǎn)端。急性期十二指腸潰瘍時(shí)，可反射性引起幽門環(huán)行肌痙攣收縮，粘膜水腫，慢性期十二指腸球部潰瘍則可引起粘膜下纖維化，瘢痕狹窄。兩者都可使胃出口通道受阻。痙攣和粘膜水腫造成的梗阻可隨著急性期炎癥的減輕而獲得解除。但瘢痕攣縮致管道狹窄，造成的胃出口梗阻的病因很多，除十二指腸潰瘍外，胃幽門、胃竇部的腫瘤、潰瘍、炎癥，十二指腸腫瘤、……等都可造成內(nèi)在的或外來的胃出口梗阻（幽門梗阻），依據(jù)上腹部飽脹，厭食，嘔吐等典型臨床癥狀可作出幽門梗阻的判斷。影像學(xué)檢查的作用在于對(duì)造成梗阻的原因作出診斷。慢性胃出口通道梗阻者伴有胃內(nèi)大量液體滯留或食物潴留后，X線鋇餐和內(nèi)鏡檢查都難以順利進(jìn)行，更不能獲得明確的診斷結(jié)果。經(jīng)腹部超聲檢查和CT檢查卻完全相反，它們不但檢查方法簡單，不會(huì)增加病人痛苦，更能直接獲得胃十二指腸連接區(qū)（胃竇，幽門和十二指腸）腸壁結(jié)構(gòu)和周圍臟器的信息。能對(duì)造成幽門梗阻的原因作出初步判斷，指導(dǎo)臨床采取適當(dāng)?shù)闹委��？墒紫炔捎��！ 。ㄋ模╀^餐檢查診斷十二指腸潰瘍的限度與難度（limitations and difficulties） 盡管上胃腸道多相造影檢查應(yīng)是十二指腸潰瘍病首選的和重要的診斷方法。但仍存在著一定的限度（難以發(fā)現(xiàn)的病變）和難度（須采取良好的和特殊的檢查技術(shù)才能確定的病變）�！ �1、過大的球部潰瘍（Giant duodenal ulcer）：十二指腸球部前后壁的面積并不大，但如球部潰瘍直徑≥2.0cm時(shí)，潰瘍凹陷灶內(nèi)充盈的鋇劑與正常球部內(nèi)的充鋇極為相似，有時(shí)難以在二者間作出判斷，可造成漏診。 2、過淺或接近愈合的球部潰瘍（shallow duodenal ulcer）：十二指腸球部容積較小，檢查中僅能采取充盈及充盈加壓技術(shù)，這對(duì)于過淺或過小潰瘍凹陷灶的顯示常難以奏效。而對(duì)在胃部檢查中發(fā)現(xiàn)淺、小病變特別有價(jià)值的流動(dòng)技術(shù)（flow technique），在十二指腸的檢查中無法施展。故這類病變?nèi)菀妆贿z漏�！ �3、潰瘍龕影的顯示（showing the niche）：十二指腸球部活動(dòng)性潰瘍的直接證據(jù)是在檢查中顯示的龕影。它可存在于已變形的球部中，但也可存在于充盈完好、顯示為正常形態(tài)的球部中。為此，在檢查時(shí)必須先使球部充鋇后，再采用正確的加壓體位；有效的加壓方法；合理的加壓方向和適當(dāng)?shù)募訅毫Χ取⑶虿恐袧冎車匿^劑壓去，顯露出龕影所造成的"鋇斑"。這一傳統(tǒng)的操作技術(shù)在單對(duì)比檢查時(shí)，醫(yī)師能在近身操作下（local operation）熟練地運(yùn)用雙手加以完成。現(xiàn)今的隔室遙控操作檢查，以機(jī)械手進(jìn)行的壓迫技術(shù)常不能取得滿意的壓迫效果，這一不利因素在檢查時(shí)應(yīng)引起重視�！ �4、"球變形"的判斷（judging the deformed bulb）：球變形在十二指腸潰瘍的診斷中極為重要，但有時(shí)可因體型、胃型關(guān)系，器官的相互重疊等因素，也可因選用檢查體位不當(dāng)、技術(shù)不熟練、觀察較馬虎、造影劑量不足等人為原因，檢查中未能將十二指腸球部形態(tài)被真實(shí)顯示。而輕率地判為"球畸形"造成誤診。為此，應(yīng)在鋇餐檢查時(shí)，設(shè)法使胃幽門前區(qū)、幽門管、球及球后段在同一時(shí)間顯示于同一圖像中，須注意避免它們相互重疊，有利于球變形的確認(rèn)（圖9）。  |
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