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[交流] 【轉(zhuǎn)帖】血液凈化技術(shù)

一、血液透析（Hemodialysis HD)
　　血液透析系將患者血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透，擴散與超濾作用，達到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。
　　（一）方法
　　1、動靜脈通道的制備及其類型　透析前先建立動靜脈通道，將動脈端血液引入透析器，經(jīng)透析作用，使血液凈化。然后將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內(nèi)。①動靜脈保留插管法。一般選用足背動脈和內(nèi)踝大隱靜脈插管；亦可采用Seldinger擴張性導(dǎo)管穿刺股動、靜脈。適用于急性藥物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者。②動、靜脈外瘺�？蛇x用橈動脈及其伴行的頭靜脈，用兩根硅橡膠管分別插入動、靜脈的向心端，行皮膚外連接，形成體外分流。適用于急、慢性腎功能衰竭需作長期透析者。③動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行靜脈作側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合；亦可用鈦制輪釘（孔徑為2.0～2.5mm）行吻合術(shù)。吻合兩周后，即可在靜脈動脈化處作穿刺，以供血液透析用。適用于長期透析者。④鎖骨下靜脈導(dǎo)管法。將雙腔導(dǎo)管插入鎖骨下靜脈，血經(jīng)外套管側(cè)孔吸出，流經(jīng)透析器后，再由內(nèi)管回輸體內(nèi)。
　　2、透析器類型�、贅�(biāo)準(zhǔn)平板型透析器。透析面積1.0m2，因體積大，易漏血，漏氣。目前多改用固定式（積層式）小平板器，面積1.1～1.8m2，體積小，已商品化。②中空纖維型透析器。體積小，超濾脫水和透析效能高，是目前最常用的一種。
　　3．肝素的應(yīng)用　透析過程需抗凝�？鼓椒▌t視患者有無出血傾向而定�？蛇x用：①全身肝素化法，為常規(guī)方法。透析前5分鐘，給肝素0.5～0.8mg/kg，靜注；透析開始后每小時追加肝素10mg；透析結(jié)束前1小時停用肝素。②局部（體外）肝素化法。用肝素泵將肝素以0.25mg/分的速率持續(xù)注入動脈管道，同時在靜脈管道將魚精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。透析結(jié)束后3小時靜注魚精蛋白30～50mg，以防肝素反跳。③邊緣肝素化法。首次肝素劑量為0.5～0.7mg/kg，以后每小時補給肝素5～7mg，保持透析器內(nèi)血液凝血時間在30分鐘左右，透析結(jié)束前10分鐘停用肝素。
　　4．透析液組成：可根據(jù)病情選用Ⅰ或Ⅱ號透析液。
　　Ⅰ號透析液配方：每升含氯化鈉6.6g，氯化鉀0.3g ，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，碳酸氫鈉2.5g，葡萄糖2.2g ，滲透壓314mosm/L。
　　Ⅱ號透析配方：每升含氯化鈉6.0g，氯化鉀0.3g，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，醋酸鈉4.48g，葡萄糖2.2g，滲透壓300mosm/L。
　　5．透析中的監(jiān)護　在每次透析過程中，應(yīng)記錄患者的血壓、心率、呼吸和體溫。監(jiān)測透析液流量、溫度、負(fù)壓、導(dǎo)管中血液流量、注意有無漏血、溶血及凝血現(xiàn)象，嚴(yán)防透析導(dǎo)管脫出而引起大出血。
　　（二）并發(fā)癥及其處理
　　1．透析失衡綜合征　為常見的并發(fā)癥。多見于初次透析、快速透析或透析結(jié)束后不久發(fā)生。表現(xiàn)為焦慮、煩躁、頭痛、惡心、嘔吐，有時血壓升高；中度者尚有肌陣攣、震顫、失定向、嗜睡；重度者可有癲癇樣大發(fā)作、昏迷、甚至死亡。預(yù)防措施：首次透析時間不宜超過4小時，透析液中鈉濃度不宜過低，超濾脫水不宜過快。出現(xiàn)癥狀時，輕者給靜注50％葡萄糖液50～100ml，肌注異丙嗪25mg；重者應(yīng)給甘露醇或白蛋白等，減低透析器中負(fù)壓及流量。
　　2．發(fā)熱　透析早期發(fā)熱，多由于透析系統(tǒng)沖洗不凈，致熱原存在或預(yù)充血液快速進入體內(nèi)產(chǎn)生輸血反應(yīng)所致；如透析后體溫持續(xù)上升多提示感染，應(yīng)尋找發(fā)熱原因，并作相應(yīng)處理。
　　3．心血管并發(fā)癥　如低血壓、高血壓、心臟進行性張大、心力衰竭、心包炎、心律不齊等。
　　4．貧血　尿毒癥原已有不易糾正的貧血，加上透析中需反復(fù)抽血檢查以及透析器中殘留血液的丟失，可加重貧血，因此，應(yīng)減少種種原因的失血，補充鐵劑、葉酸或適量輸血。
　　5．透析性骨病。
　　6．感染　要防范動靜脈瘺、肺部及尿路感染。
　�。ㄈ┻m應(yīng)證
　　1．急性腎功能衰竭　透析指征為急性肺水腫，高鉀血癥。血鉀達6.5mmol/L以上；無尿或少尿達4天以上；二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下。血尿素氮＞28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升＞10.7mmol/L(30mg/dl)；無尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者：持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；煩躁或嗜睡；血肌酐＞707.2μmol/L(8mg/dl)及心電圖提示高鉀圖型者。
　　2．慢性腎功能衰竭　一般透析指征為血尿素氮達36mmol/L(100mg/dl)具有明顯的尿毒癥表現(xiàn)者；血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上：內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/分；合并充血性心力衰竭或有尿毒癥性心包炎者；明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；須施行較大手術(shù)的尿毒癥患者，可用血液透析改善全身情況。
　　3．急性中毒　能通過透析膜的藥物或毒物，如巴比妥類、眠爾通、安眠胴、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、草蕈堿、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。
　　（四）禁忌證　無絕對禁忌證，但應(yīng)盡量避免在下列情況下施行透析，以免發(fā)生意外。
　　休克或低血壓，難于控制的出血，顯著的心臟擴大伴心肌嚴(yán)重受損，嚴(yán)重心律失常。未控制的嚴(yán)重糖尿病、腦溢血及年齡大于70歲者。
二、血液濾過（Hemofiltration,HF）
　　HF是依照腎小球濾過功能而設(shè)計的一種模擬裝置。HF設(shè)備由血液濾過器、血泵、負(fù)壓吸引裝置三部分組成。
　* （一）方法
　　1．建立動靜脈血管通道及肝素化法：同血透。
　　2．血液濾過器裝置：常用有聚丙烯腈膜多層小平板濾過器（如RP6濾過器）、聚砜膜空心纖維濾過器（如Diafilter TM30 Amicon)、聚甲基丙烯酸甲酯膜濾過器（如Filtryzer B1型、Gambro MF202型）等。
　　3．將患者的動靜脈端分別與血液濾過器動靜脈管道連接，依靠血泵和濾過器靜脈管道夾子使濾過器血液側(cè)產(chǎn)生13.33～26.66kpa(100～200mmHg)正壓，調(diào)節(jié)負(fù)壓裝置，使負(fù)壓達到26.66kpa，便可獲得60～100ml/分濾過液，與此同時補充置換液。如每次要求去除體內(nèi)1000ml液體，則濾出液總量減去1000ml，即為置換液的輸入量。
　　4．置換液的組成及輸入方法：由Na+140mmol/L、k+2.0mmol/L、Ca++1.85mmol/L、Mg++0.75～1.0mmol/L、Cl－105～110mmol/L、乳酸根33.75mmol/L配成�？捎蔀V過器動脈管道內(nèi)輸入（前稀釋型）或靜脈管道內(nèi)輸入（后稀釋型）。
　　5．根據(jù)患者病情，HF2～3次／周，4～5小時／次。
　�。ǘ┡R床意義
　　1．HF對尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)的清除略遜于HD，但對中分子物質(zhì)的清除，糾正水、電解質(zhì)及酸中毒，治療腎衰竭、肺水腫、心包炎、腦水腫卻優(yōu)于HD。
　　2．可明顯改善貧血及甘油三脂血癥，易控制高血壓。
　　3．HD與HF聯(lián)用謂之血液濾過透析，可提高血液凈化的效率及縮短透析時間。
　　4．大量置換液的輸入，易污染而致發(fā)熱反應(yīng)及敗血癥，宜注意。
三、連續(xù)性動靜脈血液濾過（Continuous Arteriovenous Hemofiltration,CAVH)
　　CAVH是利用動靜脈壓正常壓力梯度差，連續(xù)性地使血液通過小型濾過器，以達到血液濾過的作用。其特點為：低濾過率，不需用血液濾過機和補充大量置換液。特別適用　急性腎功能衰竭現(xiàn)場救護。
　　方法
　　1．建立動、靜脈通道及肝素化法：同血透。
　　2．濾過器：常用的有聚砜膜血液濾過器，聚胺膜血液濾過器等。
　　3．將患者的動、靜脈端分別與血液濾過器的動、靜脈管道相連接，收集超濾液的容器置于病床最低處，使其負(fù)壓為392.15Pa(40cmH2O),便可獲得濾出液300～500ml/小時。
四、血液灌流（Hemoperfusion,HP)
　　HP是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產(chǎn)物被吸附而凈化，然后再回輸體內(nèi)。
　�。ㄒ唬┓椒�
　　1．建立動、靜脈通道及肝素化法：同血透。
　　2．血液灌流裝置由灌流罐、吸附劑、微囊膜組成。目前用于臨床的主要有白蛋白火棉膠包裹活性炭、丙烯酸水凝膠包裹活性炭和醋酸纖維包裹活性炭等�；钚蕴客ǔＪ�8～14目的椰殼炭。
　　3．將患者的動、靜脈分別與血液灌流裝置的動、靜脈管道相連接，利用血泵維持血液流速200ml/分左右。每日或隔日一次，每次2～3小時，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)。
　�。ǘ┡R床意義　HP能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)，因此治療尿毒癥時，一般應(yīng)與HD或HF聯(lián)用。
五、血漿置換療法（Plasma Exchange therapy,PE)　
　　PE系將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，并補回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體，激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。
　�。ㄒ唬┓椒�
　　1．建立血管通道及肝素化法，同血透。
　　2．血漿分離裝置：多采用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纖維型分離器。膜面積為0.4～0.6m2，孔徑0.2～0.6μm，最大截流分子量為300道爾頓。
　　3．將患者的動、靜脈分別與血漿分離器動、靜脈管道連接，調(diào)整血泵速度與負(fù)壓，維持血液流速200ml／分，控制超濾血漿量30～60ml/分，裝置時間為90～120分鐘，2次／周，每次超濾血漿總量為4升左右。從血漿濾過器靜脈端回輸4％人體白蛋白林格氏液3.8升（即20％白蛋白400～800ml，其余為復(fù)方氯化鈉溶液）。
　* （二）適應(yīng)證�、倜庖邚�(fù)合物性腎小球腎炎和抗腎小球基膜腎小球炎，如肺出血－腎炎綜合征等。風(fēng)濕性疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡．結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。③自身免疫溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜等。④重癥肌無力、格林一巴利綜合癥。⑤肝昏迷。⑥毒蕈中毒。⑦重癥牛皮癬。⑧腎移植后急性排異反應(yīng)。⑨高脂血癥。
六．腹膜透析（Peritoneal dialysis）
　　腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，根據(jù)多南膜平衡原理，將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動（擴散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動（滲透作用）。通過腹腔透析液不斷地更換，以達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。
　　（一）方法
　　1。腹膜透析法選擇　①緊急腹膜透析。短期內(nèi)作整日持續(xù)性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。②間歇腹膜透析。每周透析5～7日，每日用透析液6000～10000ml，分4～8次輸入腹腔內(nèi)，每次留置1～2小時，每日透析10～12小時。用于慢性腎功能衰竭伴明顯體液潴留者。③不臥床持續(xù)腹膜透析（CAPD）。每周透析5～7日，每日透析4～5次，每次用透析液1500～2000ml，輸入腹腔，每3～4小時更換1次，夜間1次可留置腹腔內(nèi)10～12小時。在腹腔灌入透析液后，夾緊輸液管，并將原盛透析液袋摺起放入腰間口袋內(nèi)，放液時取出，置于低處，讓透析液從腹腔內(nèi)通過腹膜透析管流出，然后再換新的腹膜透析液袋�；颊咴谕肝鰰r不需臥床，病人可自由活動。④持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）。系采用計算機程序控制的自動循環(huán)腹膜透析機�；颊咴谝归g睡眠時，腹腔內(nèi)留置的腹膜透析管端與自動循環(huán)腹膜透析機連接，用6～8升透析液持續(xù)透析9～10小時，清晨在腹腔內(nèi)存留2升透析液，脫離機器，整個白天（10～14小時）不更換透析液，白天患者可自由活動。
　　2．腹膜透析管　常用的有單毛套（cuff)、雙毛套及無毛套等三種硅橡膠腹膜透析管。
　　3．置管方法　用套管針在臍與趾骨聯(lián)合線上1／3處穿刺，然后通過套針將透析管送入腹腔直腸膀胱窩中，或手術(shù)分層切開腹膜，將腹膜透析管插入直腸膀胱窩中，即可行透析。對慢性腎功能衰竭需作長期腹膜透析者，可在腹壁下作一隧道，并用帶毛套的腹膜透析管通過隧道穿出皮膚外，以助固定。
　　4．透析液的配方　透析液可臨時自行配置或使用商品化透析液。
　　臨時透析液配方：5％葡萄糖液500ml，生理鹽水1000ml，5％碳酸氫鈉100ml，5％氯化鈣12ml，滲透壓359.4mmol/L。
　　上海長征制藥廠透析配方：氯化鈉5.5g，氯化鈣0.3g，氯化鎂0.15g，醋酸鈉5.0g，偏焦亞硫酸鈉0.15g，葡萄糖20g，加水至1000ml，滲透壓374.3mmol/L。
　　5．透析注意事項　要嚴(yán)格無菌操作，注意有無傷口滲漏：記錄透析液輸入及流出量（若流出量＜輸入量，應(yīng)暫停透析尋找原因）；觀察流出液的色澤及澄清度，并做常規(guī)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)及蛋白定量；遇有腹膜炎跡象時要立即采取措施控制。
　　（二）并發(fā)癥及其處理
　　1．腹膜炎　為最重要的并發(fā)癥，以細(xì)菌性腹膜炎多見。感染細(xì)菌可來自傷口、手術(shù)操作時及透析液污染。如有腹痛、發(fā)熱、透析液色澤變濁和白細(xì)胞數(shù)增至100/mm3透析液內(nèi)細(xì)菌檢查陽性（應(yīng)注意厭氧菌感染）時，可明確診斷。腹膜炎可引起蛋白嚴(yán)重喪失，腹膜粘連、增厚，導(dǎo)致腹膜透析失效，導(dǎo)管堵塞，甚至危及生命。發(fā)生腹膜炎時應(yīng)選用合適的抗生素，如革蘭氏陽性球菌可用甲氧苯青霉素（透析液內(nèi)濃度100mg/L)或頭孢菌素（透析液內(nèi)濃度50mg/L；革蘭陰性桿菌宜用慶大霉素（透析液內(nèi)濃度8mg/L）或妥布霉素（透析液內(nèi)濃度為8mg/L）并增加透析次數(shù)。一般經(jīng)數(shù)日至1周可得到控制。若處理無效，病情日趨嚴(yán)重或有腹腔霉菌感染者，則應(yīng)考慮拔除透析管，改用其它透析療法。此外，透析液配方不當(dāng)或葡萄糖濃度過高亦可引起腹痛，透析液中白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白質(zhì)增多，色澤變濁，酷似腹膜炎（化學(xué)性腹膜炎）但透出液細(xì)菌檢查陰性，可資鑒別。
　　2．腹痛　高滲性透析液、透析液溫度過低或過高、腹腔注入液量過多或進入空氣過多、透析液PH不當(dāng)、腹腔感染、導(dǎo)管移位刺激等均可引起腹痛。在處理上應(yīng)去除原因，并可在透析液中加入1％～2％普魯卡因3～10ml，無效時酌減透析次數(shù)。
　　3．透析管引流不暢　原因有導(dǎo)管移位或扭曲，被纖維蛋白、血塊或大網(wǎng)膜脂肪阻塞，腸腔或腹腔氣體過多，透析后腸粘連，透析管端的小孔有部分露在腹腔內(nèi)液體表面上，致使虹吸作用消失�？刹捎米儞Q體位或取半臥位式，按摩腹部，或用鹽水、肝素或尿激酶溶液注入透析管內(nèi)，并留置30～60分鐘；腹脹明顯者可給小劑量新斯的明；腹腔內(nèi)多注入500ml透析液，再取半臥位，以便恢復(fù)虹吸作用。如無效，可在嚴(yán)格消毒下，送入硬質(zhì)透析管內(nèi)芯，疏通透析管；無法復(fù)通者，應(yīng)重新植入透析管。
　　4。水過多或肺水腫：透析早期因患者有明顯的氮質(zhì)血癥，如連續(xù)用高濃度葡萄糖透析液脫水，此時血漿滲透壓往往高于透析液滲透壓，一旦改為常規(guī)透析液，可招致水潴留，甚至有發(fā)生肺水腫的危險。
　�。ㄈ┻m應(yīng)證　同血液透析。
　�。ㄋ模┙勺C　無絕對禁忌癥，但不宜在下述情況下透析：①廣泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)臟外傷、近期腹部大手術(shù)、結(jié)腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠。
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