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hongquan321金蟲 (小有名氣)
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[交流]
如何使用rt-PA溶栓治療
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首先介紹一下我這里的情況，大學附屬三甲醫(yī)院，本應溶栓的很多，但多數(shù)都使用尿激酶，真正使用愛通立（rt-PA）的很少，原因很多，其實最主要的原因是大家對其了解太少，都不愿意冒這個風險。而且藥物太貴，如果出現(xiàn)不良效果，家屬鬧起來的可能性更大，所以一直都沒有開展起來。 半年來有機會使用該藥物，遇到合適的患者就準備一試，第一例效果非常明顯，從1級變?yōu)?級，鼓勵我繼續(xù)努力尋找病人讓更多的人受益。到今天科里一共溶了5例，我溶了4例，只有第一例效果好，其它的都一般，但暫時還沒有出血的，很幸運。 下面與大家分享一下這幾個病例： 1 女 陣發(fā)性左肢體無力言語不能4小時入院，入院后十分鐘再次梗死，一小時無緩解，溝通后愛通立溶栓，靜推10%后下肢肌力2級變3級，其余用200ml鹽水溶解后一小時靜點，約半小時后完全緩解。后查MRI有右顳頂病灶，癥狀緩解。 存在問題： a TIA溶栓適應癥？時間窗？ b 體重是患者家屬提供的，是否準確，想測量，如何實現(xiàn)？ c 用量是0.9g/L還是單純就是50mg就用了？效果如何？有何不同？ d 剩余的45mg如何溶解，還是直接靜點？效果是否不同？國外是如何標準化的？ e 靜推時間應該是一分鐘之內，而護士當時10秒就完成了，是否對效果有影響？ 第二例 男 陣發(fā)性左側肢體無力四天入院，入院時輕癱，等待CT時患者加重，完全性失語，0級癱，一小時后再次溶栓，其實患者體重很大，但家屬說是70KG，50mg愛通立溶栓，未見明顯好轉。疼痛刺激肢體可以有二級，因為是第二例溶栓，見到效果心切，掐病人臂部多次，后來出現(xiàn)青斑，很是后悔啊。頭MRI是右側頸內動脈大面積腦梗死，其中存在腦島，這可能是溶栓的功勞，好在患者存活，但預后不是太好，康復后尚可說幾句話，雖沒有想象的那樣好，但還是救了一條命。 問題： 1 溶栓的后續(xù)工作如何進行？包括抗凝、抗血小板聚集，如何使用？ 2 NIHSS評分臨床應用的具體實施？ 3 患者出現(xiàn)了嚴重的排便困難，我們用灌腸等方法都未奏效，是患者家屬摳出來的，應該如何處理？ 第三例 男 頭暈一日，左側肢體癱瘓3小時入院。查體左側同向凝視，左肢0級，嗜睡，狀態(tài)差，考慮腦干梗死，50mg溶栓后未見好轉。8小時后患者右肢0級癱，眼球固定，閉鎖。很遺憾，好在沒有出血。肺炎出來了。頭MRI示腦干橋腦只剩下5%，效果不佳啊！ 1 后循環(huán)溶栓的適應癥？ 2 溶栓過程中的血壓應控制在180/105mmHg以下，那么如何控制呢？口服藥物還是靜點利喜定或硝普鈉？ 3 是否應常規(guī)使用質子泵抑制劑抑酸治療？ 第4例 男 左枕葉大面積腦梗死病史，遺留右側同向性偏盲。房顫史。主因頭暈右肢活動不利2小時入院，嗜睡狀態(tài)，右肢肌力4級，NIHSS評分16分，病情進行行加重，經過討論后給予溶栓，靜推后患者立刻肌力5級，言語清楚，但仍是嗜睡狀態(tài)。有口腔內少量出血，自行停止。 1 房顫是否溶栓？ 2 肌力4級是否溶栓？ 3 既往大面積梗死是否溶栓？ 4 齒齦出血，如何處理？ 第五例 男，50歲，教師“右側肢體無力一天加重兩小時入院”患者入院前一天早晨吃飯時出現(xiàn)右肢無力，可抬起，可走路，但用筷子不靈活。當?shù)蒯t(yī)院予改善循環(huán)治療，未見明顯好轉，第二天早晨自覺言語較前加重，急來我院，病程中有一次右側同向凝視，右肢完全癱，幾分鐘緩解。9點入院，查體：右面舌癱，較輕，右肢肌力5-，右病理征+。11點患者病情突然加重，完全運動性失語，右上肢肌力3級，下肢3+，右中樞性面舌癱，NIHSS評分8分�？紤]病人為教師，且復查頭CT未見責任病灶，便決定給患者溶栓。既往史：大量吸煙、飲酒。靜推5mg后患者右肢無力言語表達均好轉，但約半小時后表達再次不清楚，但肌力4級，無頭痛等癥狀。見好轉。但4小時候患者言語表達再次加重，未見好轉。 討論：這個病人發(fā)病是24小時，但加重兩小時，這樣的能溶嗎？為什么溶了不好呢？其實我當初的分析是：相對年輕，大腦中動脈梗死，溶栓效果較好，最終結果卻沒那么好，好在肌力保持住了。前幾天別的科溶了一個后循環(huán)的，最后閉鎖了，效果也不好，這是為什么呢？與用量會有直接關系嗎？ |
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