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肝腹水為什么久治不愈
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肝腹水屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“水臌”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝腹水，主要以利尿、補(bǔ)充蛋白、保肝、護(hù)肝與抗纖維化及抗病毒；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療肝腹水，主要以活血、軟堅(jiān)、逐水，健脾利尿或溫陽氣化行水，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施。但治療效果均差，多謂久治不愈，最終導(dǎo)致不治身亡。筆者認(rèn)為要有效地治療肝腹水，必須弄清肝腹水形成的原因與機(jī)理，做到對癥下藥，藥隨證轉(zhuǎn)，才能解決肝腹水這一醫(yī)學(xué)難題。 一、對肝腹水的認(rèn)識 （一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝腹水的認(rèn)識 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為在肝硬化時(shí)，由于肝小葉的結(jié)構(gòu)被破壞，膠原纖維增生，再生結(jié)節(jié)及假小葉的形成，肝內(nèi)的血管床受到擠壓，狹窄，扭曲，改道等變化，使門脈毛細(xì)血管靜水壓增高；同時(shí)由于肝臟功能減退，白蛋白合成減少，使血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體流入腹腔。同時(shí)由于肝淋巴液生成增加，超過了胸導(dǎo)管的引流量時(shí)，淋巴液經(jīng)肝包膜表面和肝門淋巴管回流入腹腔，形成腹水。治療以補(bǔ)充蛋白、減緩門脈高壓與利尿相結(jié)合。 （二） 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對肝腹水的認(rèn)識 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對肝腹水形成的原因與機(jī)理，目前存在如下幾種說法： 1、肝脾腎氣化功能失常：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝腹水的形成是因肝、脾、腎三臟氣化功能失常所致，如何失常尚無人作具體描述。 2、水氣血相互為患：部份學(xué)者認(rèn)為肝腹水的形成，是由水、氣、血三者相互為患而形成。如《醫(yī)門法律·脹病論》篇曰：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀。”；清·何夢瑤在《醫(yī)碥·腫脹》篇分析說：“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者；有病血結(jié)而后氣滯者；有先氣病水腫而血隨敗者；有先病血結(jié)而水隨蓄者�！� 3、水毒氣結(jié)：《諸病源候論·蠱脹諸候》篇說：“此由水毒氣結(jié)于內(nèi)，令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲……常欲飲水，皮膚黧黑，如似腫狀，名曰水蠱也�！� 4、從某部滲透出來：有的學(xué)者引用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，認(rèn)為肝腹水是從體內(nèi)某部滲透出來的。 5、濕熱為患所致：《素問·至真要大論》篇曰：“諸腹脹大，皆屬于熱。”；《河間六書·腫脹論》篇曰：“脹大，鼓之如鼓，氣為陽，陽為熱，氣甚則如是也。腫脹熱甚于內(nèi)，則氣郁而為腫也，陽熱氣甚，則腹脹也�！保弧夺t(yī)宗必讀·水腫脹滿》篇曰：“小便黃赤，大便秘結(jié)者為實(shí)；小便清白，大便溏泄為虛；滑數(shù)有力為實(shí)，弦浮微細(xì)為虛�！� 6、肝腹水由血瘀所化：肝腹水通過利尿，或逐水治療效果都不好。故有的學(xué)者認(rèn)為：“肝腹水是由肝血瘀滯，血流不暢，津滲絡(luò)外化為痰水，留聚于腹，形成腹水�！敝委煾胃顾卦诨钛� 7、水由氣變：明·李梃說：“凡脹之初是氣，久則成水……治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積�！� 二、肝腹水形成的原因與機(jī)理 （一）水由氣變，氣滯化水 “水能化氣，氣能變水”自然界水與氣的變化、循環(huán)隨處可見，也是每一個(gè)人都知道的普遍自然常識，然而往往最常見的東西，也是人們最容易被忽視的東西，所謂燈下黑。數(shù)千年來肝硬化腹水形成的原因與機(jī)理，無法得到統(tǒng)一正確的認(rèn)識與有效治療，也在于人們忽視了體內(nèi)水氣循環(huán)關(guān)系，與自然界水氣變化關(guān)系完全相同的這一道理。2003年筆者在北京衛(wèi)生部，參加“2003全國防治肝炎科技創(chuàng)新交流大會(huì)”，在會(huì)上作了《肝腹水的形成》的發(fā)言：“肝腹水是肝硬化病至晚期，肝之氣血大傷，功能減退，氣滯所化……”得到了與會(huì)專家學(xué)者的一致認(rèn)同。 1、肝氣虛：肝體陰而用陽，肝氣虛則疏泄功能減退，不能將脾之散精(由胃受納水谷所化之精微物質(zhì))盡上輸入肺，通過肺之通調(diào)作用，將其精微物質(zhì)(營養(yǎng)成分)，散布周身，外澤肌膚皮毛，內(nèi)潤臟腑經(jīng)脈，而郁滯于胸腹之內(nèi)，氣乃水濕受熱所化，氣滯日久，必然變化還原為水，積聚于腹，形成腹水；又氣行脈外，血行脈中，血能在脈中正常的運(yùn)行全賴氣之推動(dòng)與固攝。氣虛則推動(dòng)無力，血行緩慢而血瘀，故有“氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀”之說。并且由于氣虛固攝無力（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，肝硬化患者一般都有血小板減少，凝血機(jī)制減弱，凝血酶原時(shí)間延長。）故肝硬化患者容易衄血，齦血、便血或皮下出血（紫斑、瘀點(diǎn)）。 2、肝血虛：肝臟是一個(gè)氣血充盈，形體嬌嫩的器官，“肝陰常不足，陽常有余”故需要大量的血液濡養(yǎng)，豐富的津液滋潤。肝病日久，肝血不足，津液潰泛，則肝之脈絡(luò)失于濡養(yǎng)與滋潤，必然血管壁毛糙，血行不滑利，血行緩慢而致肝血瘀滯，血瘀必然氣滯，氣滯則水蓄。 3、濕熱余毒敗人血?dú)猓骸秲?nèi)經(jīng)》曰：“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛矣�！备尾∪站�，氣血暗耗，肝體陰而用陽，肝之氣血不足，濕熱余毒，乙肝病毒, 則乘虛敗人血?dú)猓獢t血壞，血壞則血瘀，血瘀則阻礙了氣機(jī)的升騰加重了氣滯，氣越滯，腹水量越大。明·李梃早以指出：“凡脹之初是氣，久則成水……”已經(jīng)認(rèn)識到，水由氣變。并且，B超檢查: 肝腹水患者，一般腹腔內(nèi)都有氣泡，并且腹水量越大，氣泡越多，對肝腹水，水由氣變，提供了客觀的佐證。 （二）濕熱蘊(yùn)結(jié)，小便不利 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃疸型肝炎和無黃疸型肝炎，皆為濕熱所致。若濕熱困阻中焦日久，導(dǎo)肝之疏泄功能失職，肝腎同源，形成肝腎同病。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，致使膀胱氣化不利，阻礙了氣機(jī)的升騰，導(dǎo)致小便不利,水濕潴溜，積聚于腹，形成腹水，這是形成腹水的又一致病機(jī)理。這類患者癥多見：口苦、尿黃、舌苔黃膩，治以清利下焦?jié)駸�，方如八正散。但是濕熱久羈，損傷腎氣，致使腎的氣化失常，形成虛中挾實(shí)。所以，又須了解，腹水的新久，若肝腹水久遠(yuǎn)，并且結(jié)合肝功檢查：若白蛋白低于正常值，應(yīng)適當(dāng)直接補(bǔ)充人血白蛋白，增加滲透壓，攻補(bǔ)兼施而治之，則有利于腹水消退。 （三）肝病傳脾，水濕潴溜 肝硬化腹水，若病位在肝，由肝失疏泄，氣滯所化之水，此乃猶如夏季清晨霧露之水，故腹水量并不大。若肝病日久，肝病傳脾，形成肝脾同病，腹水量就會(huì)增大。 《金匱》曰：“上工者，不治已病，治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾�！备沃魇栊梗韵矖l達(dá)，功能助土而化谷，肝病日久，不但不能助土化谷，反而傳脾，影響脾胃的運(yùn)化功能，致使脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，潴留體內(nèi)與肝不疏郁滯之氣所化之水相合并，故腹水量大增。陳繼明先生說：“一般說來，肝硬化腹水，在側(cè)重肝的階段，其腹水量并不大, 若肝病傳脾，腹水量就會(huì)增大，再發(fā)展至腎氣大虧，腹水愈為嚴(yán)重。在某種意義上，從腹水的多少，亦可測知肝、脾、腎三臟損害的程度。” (注：陳繼明: 生于一九一九年，主任醫(yī)師，江蘇南通縣人氏。從事中醫(yī)內(nèi)科近50年，曾任南通市中醫(yī)院主任醫(yī)師，主編有《中醫(yī)學(xué)入門》，《中醫(yī)內(nèi)科臨證手冊》等書) 。 （四）肝腎同病氣化失常 在生理上，肝藏血，腎主精，精血互化，肝病日久，肝血虧虛，無血化精而導(dǎo)致腎精虧虛。腎為先天之本，元?dú)庵瑑?nèi)藏元陰、元陽。元陰即無名之水，元陽即無名之火，腎陰虧虛則臟腑失于滋潤，腑氣不通，氣滯化水；腎陽虧虛則五臟失于溫照，而水不能化氣，導(dǎo)致了體內(nèi)水液潴溜，加大了腹水量；又腎司二陰，主開合。腎精虧虛又會(huì)導(dǎo)致腎的開合失常，致使大便困難，小便不利。所以，肝腎同�。▽�(shí)際上是肝脾腎同病）時(shí)就會(huì)出現(xiàn)大量腹水，癥見：面黑如土，四肢枯瘦如柴，腹大如甕，臍凸尿少。 三、論 治 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝硬化腹水，主要是補(bǔ)蛋白與利尿相結(jié)合，這種治法具有見效快，使用方便，有效率高等優(yōu)點(diǎn)。對體質(zhì)較好，個(gè)別腹水初起者，確有治愈之個(gè)案。但對多數(shù)肝功能損害嚴(yán)重，體質(zhì)較差，特別是一些頑固性腹水，肝臟合成蛋白能力減弱的失代償期患者，完全依靠補(bǔ)充的蛋白供人體所必須，補(bǔ)充的蛋白在體內(nèi)維持的時(shí)間很短。而速尿片、雙氫克尿噻、螺內(nèi)酯(安體舒通)這些利尿藥物，雖有較強(qiáng)的利尿作用，但在利尿的同時(shí)也對肝腎功能造成了一定程度的損害（一般說明書都有說明），加速了病情的惡化。所以初用時(shí)效果特別好，后來利尿作用逐步減弱，只有增加劑量，用量越用越大，最后則根本無效。這是眾所周知現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法治愈肝腹水的客觀事實(shí)，多數(shù)患者雖不愿意用西藥利尿，但又不得己而為之。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療肝腹水多以破氣活血逐水，或健脾利尿，或溫陽化氣行水。藥如：甘遂、芫花、大戟、黑白丑牛子；方如：十棗湯、舟車丸等俊下逐水，這些藥物或方劑初用時(shí)也和現(xiàn)代利尿藥物一樣，有較強(qiáng)的逐水作用。對個(gè)別體質(zhì)較好，腹水初起者，也有治愈之個(gè)案。但對絕大多數(shù)體質(zhì)較差，時(shí)間較長頑固性的肝腹水患者來說，不但無法治療痊愈，而且由于這些藥物在峻下逐水的同時(shí)，也損傷了人的正氣，使氣血更虛，功能更為減退：若肝氣受損，氣更虛，氣虛則推動(dòng)更無力，血行更為緩慢，而血更瘀；若肝血受損，血更虛，血虛則肝之脈絡(luò)更無血養(yǎng)，所以反而會(huì)使病情加速惡化。并且這些藥物和方劑都有破氣的作用。破氣，氣更虛，氣虛不能攝血，反而會(huì)導(dǎo)致血妄行，造成大出血危及生命。故同樣無法使大多數(shù)患者得到徹底康復(fù)。 筆者治療肝腹水，一是要根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生化，穿刺檢查與臨床癥狀相結(jié)合，以確定腹水的性質(zhì)，確定該攻、該補(bǔ)。如果肝功檢查：白蛋白低于（30克/升），在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)上，適量的直接補(bǔ)充人血白蛋白，或口服蛋白粉，則較單純中藥治療效果好；二是要以影像學(xué)檢查為依據(jù)，糾正肝臟失常的形體，改善肝內(nèi)的微循環(huán)；三是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，如肝功檢查：轉(zhuǎn)氨酶升高或其它肝功同時(shí)異常，B超檢查: 肝臟縮小，則靜脈滴注促肝細(xì)胞生長素、維生素，修復(fù)肝功。并配合中藥糾正肝臟失常的形體，使肝臟合成蛋白的能力增強(qiáng)，以利恢復(fù)肝的輸泄功能，氣順血活，氣不內(nèi)滯，以絕腹水之源；四是根據(jù)腹水量，以確定腹水在肝、在脾，還是在腎之病位；若腹水量較少，病位在肝，治以補(bǔ)肝氣、養(yǎng)肝血、務(wù)在恢復(fù)肝的疏泄功能，使體內(nèi)水、氣的循環(huán)生理關(guān)系恢復(fù)正常，肝腹水自然消除；若中量腹水，病位在脾，則肝脾同治，重在恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，脾運(yùn)有常，則腹水自然無法潴溜，故腹水無有不消之理；若大量腹水，肝脾腎三臟同病，則大補(bǔ)腎氣或峻補(bǔ)腎陰為主，以恢復(fù)腎之氣化功能。務(wù)使肝氣來復(fù)，肝得血養(yǎng)，輸泄功能恢復(fù)，脾得健運(yùn)，腎之氣化有常，故多數(shù)肝腹水能得到康復(fù)。 關(guān)于肝腹水的形成機(jī)理與具體治療，在《肝硬化的形成與治療·腹水篇》一書作詳細(xì)論述，敬請關(guān)注。 本文摘錄于本人編著《揭開乙肝無法轉(zhuǎn)陰的神秘面紗》一書第44頁。 |
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