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xhj0631至尊木蟲(chóng) (職業(yè)作家)
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新指南增列替卡格雷治療UA/NSTEMI
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美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合發(fā)表新的不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死(UA/NSTEMI)臨床治療指南，建議將抗血小板藥替卡格雷作為普拉格雷和氯吡格雷的替代藥物。 本次發(fā)布的最新指南代替了2011年版指南，后者未納入替卡格雷。 現(xiàn)行的歐洲UA/NSTEMI指南明確建議優(yōu)先選用替卡格雷，其次是普拉格雷[用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)前的患者]和氯吡格雷(用于不能接受替卡格雷和普拉格雷這些新藥的患者)。 然而，ACCF/AHA指南的主要作者——休斯敦貝勒醫(yī)學(xué)院和Michael E. DeBakey VA醫(yī)學(xué)中心的Hani Jneid博士強(qiáng)調(diào)，他們不認(rèn)為上述3種推薦的P2Y12受體抑制劑中的某一種對(duì)UA/NSTEMI的療效更佳。Jneid博士及其同事表示，盡管在ACCF/AHA指南中，這些藥物的應(yīng)用依據(jù)相同，但它們不可互換，并且臨床上應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)試驗(yàn)中的用法使用這些藥物。 密歇根大學(xué)安娜堡分校的心臟病學(xué)家Eric M. Bates在接受采訪(fǎng)時(shí)指出，替卡格雷和普拉格雷這兩種新藥均比氯吡格雷更強(qiáng)效，兩者均應(yīng)避免用于短暫性腦缺血發(fā)作或卒中患者。對(duì)于75歲以上的患者，一般而言使用療效較為緩和的氯吡格雷即可。如果使用更強(qiáng)效的抗血小板治療則費(fèi)用較高。 最新指南與既往指南存在一些差別。在既往指南中，AHA/ACCF建議所有UA/NSTEMI患者在住院后立即應(yīng)用阿司匹林，并持續(xù)應(yīng)用至不能耐受為止。擇期進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前接受阿司匹林與氯吡格雷、替卡格雷、依替巴肽或替羅非班的雙聯(lián)治療；普拉格雷可在PCI后應(yīng)用。替卡格雷和氯吡格雷兩者均適用于單純接受藥物治療的患者和進(jìn)行PCI的患者。不能耐受阿司匹林的患者可接受氯吡格雷、普拉格雷(針對(duì)PCI患者)或替卡格雷單藥治療。 新指南建議接受藥物治療的患者在住院后立即繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林及盡快應(yīng)用氯吡格雷或替卡格雷，氯吡格雷或替卡格雷可連續(xù)使用最多達(dá)12個(gè)月，而阿司匹林應(yīng)無(wú)限期持續(xù)應(yīng)用。2011年指南建議抗血小板治療持續(xù)至少1年。另一項(xiàng)變更內(nèi)容與應(yīng)用華法林的患者有關(guān)：新指南認(rèn)為將口服抗凝治療目標(biāo)值定為較低的INR(如2.0~25)，可能對(duì)于應(yīng)用阿司匹林和P2Y12抑制劑的UA/NSTEMI患者是合理的。 布里格姆婦女醫(yī)院和哈佛醫(yī)學(xué)院的Elliott Antman博士贊賞該指南對(duì)抗凝和抗血小板治療的給藥建議的詳細(xì)介紹，并認(rèn)為該編委會(huì)不愿表態(tài)稱(chēng)某種藥優(yōu)于另一種藥的做法相當(dāng)合理，因?yàn)槠绽窭缀吞婵ǜ窭變H與氯吡格雷有過(guò)比較，而前兩者之間并未進(jìn)行比較，而且其研究人群不同。然而，Antman博士引用了2010年5月的一篇隨刊述評(píng)，指出尚沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用普拉格雷和替卡格雷這些新藥治療既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者是安全的(Circulation 2012;125:2821-23)。他還提醒臨床醫(yī)生，卒中管理的二級(jí)預(yù)防指南并不建議合用阿司匹林和氯吡格雷，除非存在明確的心血管適應(yīng)證。 Jneid博士聲明沒(méi)有與該指南相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益沖突，但15名指南編委會(huì)成員中的7名與阿斯利康、禮來(lái)和百時(shí)美施貴寶/賽諾菲公司(分別為替卡格雷、普拉格雷和氯吡格雷的生產(chǎn)商)存在聯(lián)系。Bates博士承認(rèn)擔(dān)任了這3家公司的顧問(wèn)，Antman博士聲明從這些公司獲得支持。 |
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