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轉(zhuǎn)帖：提高對(duì)腎臟疾病的認(rèn)識(shí)
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認(rèn)識(shí)慢性腎臟病（CKD） 慢性腎臟病的定義 臨床中，診斷為腎小球腎炎、隱匿性腎炎、腎盂腎炎、過敏性紫癜腎炎、紅斑狼瘡腎炎、通風(fēng)腎、iga腎病、腎病綜合征、膜性腎病、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎，等等，當(dāng)這些腎病的發(fā)病遷延難愈，時(shí)間超過三個(gè)月，病人尿液和相關(guān)的血液指標(biāo)出現(xiàn)異常，腎臟病理學(xué)、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)異常，或腎臟的腎小球有效濾過率低于60%，都可統(tǒng)稱為“慢性腎臟病”。慢性腎臟病如未能及時(shí)有效救治，導(dǎo)致病情惡化進(jìn)展，則隨病程遷延，慢性腎臟病患者將發(fā)展成為慢性腎功能不全、腎衰竭，最終形成尿毒癥。 慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn) 慢性腎臟病發(fā)病特點(diǎn)有“三高”、“三低”：發(fā)病率高、伴發(fā)的心血管病患病率高、病死率高；全社會(huì)對(duì)慢性腎臟病的知曉率低、防治率低、伴發(fā)心血關(guān)病的知曉率低。調(diào)查顯示，我國(guó)40歲以上人群慢性腎臟病的患病率大于10%，知曉率卻不足5%。在我國(guó)，發(fā)生于腎小球腎炎的慢性腎臟病患者最多，占40%。隨我國(guó)人群飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，其他的繼發(fā)性慢性腎臟病正不斷增多。加上我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療水平尚有限，導(dǎo)致我國(guó)慢性腎臟病的防治工作形勢(shì)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 慢性腎臟病的早期癥狀 熟悉掌握慢性腎臟病早期可能出現(xiàn)的癥狀，可以對(duì)慢性腎臟病的發(fā)生起到警示作用，便于慢性腎臟病患者早期診斷和治療，有效遏制病情惡化。通常，當(dāng)尿液中出現(xiàn)大量泡沫以及尿中見血色或夜尿增多，即尿常規(guī)檢查尿中出現(xiàn)尿蛋白和紅細(xì)胞，則可能為慢性腎臟病早期發(fā)生的預(yù)警信號(hào)。早期慢性腎臟病的癥狀不顯見，如一般的慢性腎炎患者都沒有特別明顯的不適癥狀。故有尿液異常時(shí)，建議就醫(yī)檢查診斷。一旦病人感覺自身有明顯疲勞、貧血等非常明顯的癥狀出現(xiàn)才去就醫(yī)時(shí)，可能慢性腎臟病病情已經(jīng)過了早期階段了，這樣將為慢性腎臟病的后期治療帶來更大的難度。 慢性腎臟病的預(yù)防和治療 一旦患有慢性腎臟病，是很難根治的。但是，不是說患有了慢性腎臟病，就不可避免的發(fā)生尿毒癥。早期對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行干預(yù)控制，阻止其惡化進(jìn)展完全做的到。因此，對(duì)慢性腎臟病做好防治工作是慢性腎臟病患者身體康復(fù)的關(guān)鍵所在。 對(duì)慢性腎臟病的防治工作主要包含有以下三點(diǎn)： 首先，鑒于慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)——知曉率低，則需要?jiǎng)訂T全社會(huì)所有人引起對(duì)慢性腎臟病的重視，每個(gè)人應(yīng)該積極主動(dòng)的防治慢性腎臟病。 其次，要加強(qiáng)早期防治工作，防止慢性腎臟病的發(fā)生。這就需要，對(duì)自身已有的腎臟疾�。ㄈ缏阅I炎）及其危險(xiǎn)因素（如蛋白尿、高血壓）等進(jìn)行及時(shí)有效的治療，還要對(duì)可能引起腎臟繼發(fā)損害的疾�。ㄈ缣悄虿�、通風(fēng)、高血壓等）和危險(xiǎn)因素（如吸煙、高脂血癥等）進(jìn)行及時(shí)有效的治療和控制，兩方面共同作用，防止慢性腎臟病的發(fā)生和惡化進(jìn)展。 最后，延緩甚至逆轉(zhuǎn)慢性腎臟病的惡化進(jìn)展。具體就是，不僅要對(duì)已有的慢性腎臟病就其進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，如高血壓、蛋白尿、血尿、貧血等，進(jìn)行及時(shí)有效的治療；而且對(duì)慢性腎臟病中晚期階段患者全身各個(gè)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是心腦血管并發(fā)癥進(jìn)行防止，從而降低腎衰、尿毒癥的病死率，達(dá)到提高慢性腎臟病患者長(zhǎng)期存活率的目的。從對(duì)慢性腎臟病的防治臨床實(shí)踐看，中西醫(yī)結(jié)合治療效果最顯著。在以上防治慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，應(yīng)用西醫(yī)對(duì)并發(fā)癥、腎病癥狀對(duì)癥處理的同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)藥進(jìn)行對(duì)慢性腎臟病患者病損腎臟的功能修復(fù)，如此，方能達(dá)到慢性腎臟病真正的有效治療，才能有望延緩甚至逆轉(zhuǎn)慢性腎臟病的惡化進(jìn)程。 各種慢性腎臟病的預(yù)后 慢性腎炎的預(yù)后怎樣？ 慢性腎炎病因復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，癥情發(fā)展輕重懸殊，快慢不等，具有進(jìn)行性傾向。慢性腎炎患者的自然病程變化很大，有一部分病人的病情比較穩(wěn)定，經(jīng)5～6年，甚至20-30年，才發(fā)展到腎功能不全期，極少數(shù)病人可自行緩解。另一部分病人的病情持續(xù)發(fā)展或反復(fù)急性發(fā)作，2～3年內(nèi)即發(fā)展到腎功能衰竭。一般認(rèn)為慢性腎炎的持續(xù)性高血壓及持續(xù)性腎功能減退者預(yù)后較差�？傊阅I炎是具有進(jìn)行性傾向的腎小球疾病，預(yù)后是比較差的。因此，對(duì)慢性腎炎必須早期進(jìn)行治療，定期進(jìn)行復(fù)查。 腎活檢的病理學(xué)分型對(duì)預(yù)后的判斷比較可靠，一般認(rèn)為微小病變型腎病和單純的系膜增殖性腎炎預(yù)后較好，膜性腎病進(jìn)展較慢，其預(yù)后較膜增殖性腎炎好，后者大部分病例在數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全，局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后亦差。近年來的研究表明，除了腎小球病變外，腎小管、腎內(nèi)血管及腎間質(zhì)病變的程度明顯影響預(yù)后。腎小管萎縮、腎內(nèi)小血管硬化、腎間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及間質(zhì)纖維化則預(yù)后較差。 臨床觀察：①發(fā)病前有溶血性鏈球菌感染史者較無鏈球菌感染史者預(yù)后好。②患者僅有蛋白尿或伴血尿，或者僅有血尿，而無其它臨床癥狀者，預(yù)后較好。③慢性腎炎高血壓型預(yù)后相對(duì)較差。若使用降壓藥，血壓能降至正�；蛘Ｂ愿哒�，預(yù)后相對(duì)好些。血壓超過22．7／14．7千帕(170／110毫米汞柱)，使用一般降壓藥無效者，預(yù)后較差。④出現(xiàn)持續(xù)性血尿者，腎功能惡化較快。⑤腎功能減退，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥者預(yù)后差。 間質(zhì)性腎炎的預(yù)后 慢性間質(zhì)性腎炎的病預(yù)后隨病因及腎功能損害程度而異。病因能被徹底清除時(shí)，慢性間質(zhì)性腎炎可以治愈。若已至發(fā)展慢性腎功能不全階段，則多形成慢性腎功能衰竭，預(yù)后不良。 腎病綜合征的預(yù)后 腎病綜合征的預(yù)后因病因、病理類型的不同，以及是否得到合理治療等因素而存在著很大的差異。在估計(jì)腎綜的預(yù)后時(shí)，下列因素可作為參考： (1)年齡：兒童原發(fā)性腎病綜合征中，微小病變病占80％，2—6歲年齡組中微小病變腎病達(dá)85％，隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減少。在大于30歲成人中只占20％。因該型腎病綜合征預(yù)后良好，因而有54％的兒童腎病綜合征可完全緩解，成人僅21％可完全緩解。但在小兒，發(fā)病年齡越小，病死率越高。也有人對(duì)此持不同看法。英國(guó)有個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，兒童腎病綜合征約15％成年后繼續(xù)有癥狀。 (2)血尿：血尿不明顯的屬腎病綜合征1型，病理上多為微小病變病或輕度系膜增殖性腎炎，預(yù)后較好。明顯血尿的屬腎病綜合征Ⅱ型，預(yù)后不佳。 (3)蛋白尿：選擇性蛋白尿表明病變輕，預(yù)后較好，非選擇性蛋白尿預(yù)后差。如果早期有嚴(yán)重蛋白尿者，腎功能衰竭出現(xiàn)較早，預(yù)后差。 (4)高血壓及氮質(zhì)血癥：常見于腎病綜合征Ⅱ型，對(duì)激素治療不敏感，預(yù)后不良。 (5)血清膽固醇：血清膽固醇升高多見于微小病變病，其他疾病升高的幅度較低，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的繼發(fā)性腎病綜合征，血清膽固醇正常，故可認(rèn)為血清膽固醇升高者，預(yù)后較好。但兒童血清膽固醇高于20．8mmol／L者，病死率高。 (6)開始治療的時(shí)間：早確診，早治療，預(yù)后相對(duì)較好。成人腎病綜合征起病后6個(gè)月以上才開始用皮質(zhì)激素治療者預(yù)后差。有人報(bào)告68例腎病綜合征，病程在6個(gè)月以上才開始激素治療者無1例緩解，而病程少于6個(gè)月就開始激素治療的，有15％病例完全或部分緩解。 (7)浮腫出現(xiàn)的時(shí)間：有統(tǒng)計(jì)表明，成人腎病綜合征在首次出現(xiàn)浮腫后的第3—4年發(fā)生終末期腎功能衰竭的人數(shù)最多。 (8)對(duì)激素的反應(yīng)：腎病綜合征病人如果一開始就對(duì)皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不良者，預(yù)示治療困難，預(yù)后不良。 IGA腎病預(yù)后 本病預(yù)后一般，少數(shù)人可以緩解，大部分病情進(jìn)展緩慢，部分最終發(fā)生腎功能衰竭。與預(yù)后相關(guān)的因素有： �。ㄒ唬┠行裕移鸩∧挲g較大者（大于40歲）預(yù)后較差。 （二）伴有高血壓，尤其是難以控制的高血壓，預(yù)后較差。 （三）腎活檢病理檢查呈彌漫性、增生性腎小球損害，尤其是伴有新月體形成；局灶性節(jié)段性腎小球硬化者，預(yù)后差。 多囊腎的預(yù)后 多囊腎患者的個(gè)體差異性較大，其病程的長(zhǎng)短與有無合并癥密切相關(guān)。如患者有較多的合并癥及進(jìn)行性尿毒癥時(shí)，其預(yù)后較差；?而有的患者，雖有腎功能不全，但并無合并癥，其病程進(jìn)展緩慢，預(yù)后相對(duì)較好。故臨床上對(duì)多囊腎合并癥處理的好壞可成為決定預(yù)后的關(guān)鍵。本病出現(xiàn)臨床癥狀的年齡越輕其預(yù)后越差。一般在癥狀出現(xiàn)后可存活10年左右，若不做透析療法和腎移植，平均死亡年齡約50歲。本病死亡的主要原因?yàn)槟I功能衰竭、心力衰竭、顱內(nèi)出血及肺部感染等。 膜性腎病的預(yù)后 本病是一個(gè)緩慢發(fā)展相對(duì)良性的疾病，據(jù)世界各地報(bào)告10年存活率在80%左右。影響本病預(yù)后的因素比較公認(rèn)的為大量蛋白尿及腎功能損害，其他因素各家分析結(jié)果不一�！� (1)年齡：兒童預(yù)后較好，10年存活率可達(dá)90%以上，大部分在診斷后5年內(nèi)蛋白尿會(huì)自發(fā)性完全緩解，成人則大約是25%，通常在起病后3年以上方會(huì)發(fā)生。 (2)性別： Kincaid-Smith報(bào)道本病于婦女為肯定良性疾病。5年、10年及15年的生存率均為99%，但若本病婦女妊娠則會(huì)加重病情的發(fā)展。 (3)蛋白尿程度：已公認(rèn)蛋白尿程度影響預(yù)后，起病腎活檢時(shí)有腎病綜合征者，10年、15年存活率分別為76%及60%；而無腎病綜合征者10年、15年存活率均在98%。另外，可依據(jù)蛋白尿程度及持續(xù)時(shí)間作粗略估計(jì)：①蛋白尿≥8g/d持續(xù)6個(gè)月以上者，預(yù)后不良的出現(xiàn)率為66%；②蛋白尿≥6g/d持續(xù)9個(gè)月以上者，預(yù)后不良出現(xiàn)率為55%。 (4)高血壓：有難以控制的高血壓者預(yù)后不良。 (5)肉眼血尿：本病一般不出現(xiàn)肉眼血尿，若出現(xiàn)肉眼血尿，可提示轉(zhuǎn)變?yōu)樾略麦w型腎炎，預(yù)后不好。 (6)腎功能：公認(rèn)腎功能是決定預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)，起始腎功能及肌酐清除率下降速度是兩個(gè)決定性的因素。 (7)組織學(xué)變化：腎小管與間質(zhì)病變是公認(rèn)的預(yù)后不良的指標(biāo)，而腎小球病變與預(yù)后關(guān)系意見則不一致。 繼發(fā)性腎病的預(yù)后 繼發(fā)性腎病綜合征中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡預(yù)后很差，發(fā)生腎病綜合征后腎功能急劇惡化，常于腎病綜合征后5個(gè)月內(nèi)死于尿毒癥。糖尿病性腎病綜合征預(yù)后也不好，常伴有高血壓及氮質(zhì)血癥，也常發(fā)生充血性心力衰竭。約25％的病人可在6年內(nèi)、50％病人在10年內(nèi)、75％病人在15年內(nèi)發(fā)展為終末期腎功能衰竭，從出現(xiàn)蛋白尿到死于尿毒癥的平均時(shí)間約為10年；糖尿病腎病的預(yù)后也與其腎臟病理改變性質(zhì)有關(guān)，彌漫型較結(jié)節(jié)型糖尿病腎病易發(fā)展為尿毒癥。過敏性紫癜性腎炎大部分患者預(yù)后良好，尤其是兒童患者。對(duì)于成年患者預(yù)后的看法不一。一般認(rèn)為成年患者出現(xiàn)慢性腎衰的危險(xiǎn)性高。特別是老年，起病為急性腎炎綜合征，或持續(xù)性腎病綜合征者預(yù)后較差。但也有人系統(tǒng)觀察后認(rèn)為，成年人患腎病綜合征伴高血壓及氮質(zhì)血癥者的長(zhǎng)期預(yù)后也是好的。腎臟病理改變程度也是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。病理下，出現(xiàn)新月體的腎小球越少，預(yù)后越好。本病女性患者于病后短期內(nèi)不宜妊娠，妊娠后期應(yīng)密切觀察血壓及腎功能變化。 下面附上南山醫(yī)院祝主任當(dāng)年的課件《提高對(duì)腎臟疾病的認(rèn)識(shí)》 |
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2樓2013-05-27 15:02:42
jzd78
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