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1 房顫流行病學(xué) 房顫是臨床上最常見的心律失常，是卒中、心力衰竭等心臟不良事件的重要危險(xiǎn)因素，在人群中的發(fā)病率為1%～2%[1,2]。有報(bào)道稱，房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍，在所有的卒中患者中，將近1/5的卒中是房顫所致[3]。房顫的發(fā)生發(fā)展與性別以及年齡相關(guān)，多項(xiàng)大規(guī)模研究證實(shí)，男性發(fā)病率普遍高于女性，而且隨著年齡增長，房顫患者的數(shù)量增多。 在40～45歲人群中，房顫的發(fā)病率＜0.5%，80歲時(shí)可增加到5%～15%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在過去的20年中，房顫患者增加了13%[2]，預(yù)計(jì)在未來的50年中，隨著老齡化人口的增加，房顫患者至少會(huì)增加一倍，屆時(shí)80歲以上老年人中一半以上都會(huì)是房顫患者[3]。 根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，合并房顫的患者，總死亡率增加1倍，卒中事件發(fā)生率增加5倍，住院率增加2～3倍，患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量以及左心室功能都會(huì)受到不同程度的影響。因此，正確認(rèn)識(shí)及處理房顫患者，對(duì)預(yù)防嚴(yán)重的臨床事件，改善患者生活質(zhì)量都有很重要的作用。 2 房顫急性期控制的主要任務(wù) 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及控制癥狀是急性期主要任務(wù)。大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的患者，通過室率控制，可以改善癥狀。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定或雖然穩(wěn)定但癥狀不能耐受的患者，且不存在轉(zhuǎn)律禁忌證時(shí)，可進(jìn)行節(jié)律控制。對(duì)房顫患者進(jìn)行室率控制或節(jié)律控制，在生活質(zhì)量、心力衰竭、左心功能、死亡、住院治療等方面無明顯差別，早期即采取節(jié)律控制也并未見明顯益處。因此，選擇節(jié)律控制還是室率控制，需要結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、癥狀、患者的意愿或醫(yī)生的選擇，仍然是個(gè)體化的選擇。無論節(jié)律控制或室率控制，均需進(jìn)行栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估。對(duì)需要復(fù)律或伴有栓塞危險(xiǎn)因素的所有房顫患者均需要抗栓治療。 3 房顫治療措施的定位[4,5] 目前對(duì)于治療措施的整體定位為：基礎(chǔ)疾病的治療或房顫“上游”的治療、抗栓治療定位為改善預(yù)后的措施；抗心律失常藥物治療、復(fù)律治療、導(dǎo)管消融、心室率控制定位于改善癥狀的措施。室率控制目前定位為改善癥狀的措施，將來有可能成為改善預(yù)后的措施。 4 房顫的處理流程[4,5] 4.1 抗凝治療 抗凝治療是房顫治療的關(guān)鍵，對(duì)于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有非常重要的影響。對(duì)于急性期有轉(zhuǎn)復(fù)律可能的患者，無論房顫持續(xù)時(shí)間長短，均應(yīng)急性期抗凝治療。具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的所有房顫患者，無論采用節(jié)律控制或心室率控制均應(yīng)抗栓治療。 對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＜48 h的患者，如果伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，在應(yīng)用肝素或低分子肝素下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長期抗凝。無栓塞危險(xiǎn)因素者，不需要長期抗凝。對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48 h或者是持續(xù)時(shí)間不明的患者，在復(fù)律前應(yīng)該行抗凝治療，使用維生素K拮抗劑將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～3.0至少3周。亦可在復(fù)律前，行食道超聲檢查，如無心房血栓，可不必等待3周的抗凝時(shí)間，提前復(fù)律治療。轉(zhuǎn)復(fù)后，對(duì)于無栓塞危險(xiǎn)因素的患者繼續(xù)抗凝至少4周。對(duì)于有卒中危險(xiǎn)因素的患者，無論是否轉(zhuǎn)為竇性心律，均應(yīng)長期抗凝治療。 非瓣膜病性房顫患者卒中和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素根據(jù)CHA2DS2-VASC評(píng)分。包括：①主要風(fēng)險(xiǎn)因素，卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作、體循環(huán)栓塞、年齡≥75歲。上述各項(xiàng)每項(xiàng)計(jì)分2分。②臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素：心力衰竭、中重度左心室收縮功能障礙（左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%）、女性、年齡65～74歲以及血管疾病病史，上述各項(xiàng)每項(xiàng)計(jì)分1分。CHA2DS2-VASC評(píng)分為0的患者，無需長期抗凝治療，或每天口服阿司匹林75～325 mg（推薦不進(jìn)行抗凝治療）。CHA2DS2-VASC評(píng)分1分，可以口服抗凝藥或每天口服阿司匹林75～325 mg（推薦口服抗凝藥治療）。CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分，推薦口服抗凝藥治療。 在房顫患者開始抗凝之前，除了對(duì)血栓栓塞危險(xiǎn)因素的分層之外，也要對(duì)患者進(jìn)行出血危險(xiǎn)因素的HAS-BLED評(píng)分[H，高血壓，1分；A，肝功能或腎功能異常（各1分），1或2分；S，卒中，1分；B，出血病史或出血傾向，1分；L，不穩(wěn)定INR，1分；E，年齡＞65歲，1分；D，聯(lián)合使用藥物或酒精（各1分），1或2分；最高9分]。HAS-BLED評(píng)分≥3分時(shí)，則為出血高危組，對(duì)于這類患者，需嚴(yán)密監(jiān)測，注意糾正導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的因素，如糾正高血壓、減少合并用藥如非甾體抗炎藥，慎重應(yīng)用抗栓藥物。 4.2 控制心室率 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速心室率房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長短，均需用藥物控制室率。對(duì)于心功能正常者、不伴低血壓及其它禁忌證的患者可首選β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。對(duì)于心功能不正常者、或伴低血壓者應(yīng)首選靜脈胺碘酮、地高辛。急性期室率控制的靶目標(biāo)心率是80～100 bpm。 4.3 轉(zhuǎn)復(fù)竇律 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定患者，藥物轉(zhuǎn)復(fù)及電轉(zhuǎn)復(fù)均可應(yīng)用。電轉(zhuǎn)復(fù)效果最理想，成功率高，副作用小。通常藥物轉(zhuǎn)復(fù)先于電轉(zhuǎn)復(fù)。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者應(yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有重度器質(zhì)性心臟病者應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)律治療。中等程度器質(zhì)性心臟病患者可用靜脈維納卡蘭或伊布利特。無器質(zhì)性心臟病者可選用伊布利特、氟卡胺、普羅帕酮、維納卡蘭轉(zhuǎn)律治療。預(yù)激伴房顫／房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時(shí)，可選用Ⅰ類抗心律失常藥物及胺碘酮。 目前抗心律失常藥物的轉(zhuǎn)復(fù)率無明顯差別，轉(zhuǎn)律藥物的選擇應(yīng)依據(jù)基礎(chǔ)疾病、禁忌證、藥物成本等方面進(jìn)行考慮。4.4 基礎(chǔ)疾病的治療（“上游治療”） 上游治療的目的在于防止或延緩高血壓、心力衰竭、炎癥相關(guān)的心肌重塑。包括阻止房顫的發(fā)生（一級(jí)預(yù)防），減少房顫的復(fù)發(fā)率或減緩其進(jìn)展為永久性房顫的可能（二級(jí)預(yù)防）。 5 小結(jié) 房顫是臨床上最常見的心律失常，并隨著年齡的增長呈現(xiàn)增長趨勢。對(duì)于房顫患者的治療應(yīng)該是一個(gè)綜合治療，房顫急診處理流程：抗凝治療應(yīng)放在首位，抗凝前要對(duì)患者的血栓栓塞危險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并將抗凝治療貫穿于整個(gè)房顫的治療中。采用室率控制或節(jié)律控制需要個(gè)體化處理，需要結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、癥狀、有否可糾正的誘因、患者的意愿等綜合考慮。 |
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2013-11-11 14:55:58, 1.8 M
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