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【交流】抗菌藥物臨床應(yīng)用問(wèn)答
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抗菌藥物臨床應(yīng)用問(wèn)答（一） 一、抗生素、抗菌素與抗菌藥物指的都是同一類(lèi)藥物嗎？ 答：抗生素是放線菌、鏈絲菌等微生物在代謝中產(chǎn)生的、對(duì)細(xì)菌和其他微生物以及腫瘤細(xì)胞具有抑制和殺滅作用的一類(lèi)物質(zhì)。而抗菌素是指對(duì)細(xì)菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的一類(lèi)抗生素。某些抗生素，如絲裂霉素、阿霉素具抗腫瘤細(xì)胞的作用�？咕幬锼阜秶^大，凡對(duì)細(xì)菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的物質(zhì)統(tǒng)稱(chēng)為抗菌藥物。它包括化學(xué)合成藥，如磺胺藥、呋喃類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥，也包括抗生素中的抗菌素，還包括具有抗菌作用的中草藥等。 二、紙片法藥敏試驗(yàn)是怎么一回事？某致病菌對(duì)某抗菌藥呈耐藥，是不是說(shuō)明不應(yīng)該選用該抗菌藥？ 答：紙片法藥敏是將含有一定量抗菌藥物的紙片，置于表面涂有細(xì)菌的瓊脂培養(yǎng)基平板上，過(guò)夜培養(yǎng)后，抗菌藥物就會(huì)向外滲透，抑制平板上細(xì)菌的生長(zhǎng)，在紙片周?chē)@示出抑菌圈。抑菌圈越大，說(shuō)明該致病菌對(duì)藥就越敏感。通常可根據(jù)抑菌圈的大小將病原菌分為敏感、中度敏感、耐藥。如果致病菌對(duì)某種抗菌藥呈耐藥，一般來(lái)說(shuō)，臨床上不選用該抗菌藥，這是基于正常劑量給藥后，血液中的藥物濃度難以殺滅該病原菌的水平。但藥物在感染部位如能達(dá)到較高的濃度，在臨床選擇抗菌藥物時(shí)也應(yīng)加以考慮。如尿路感染，即使紙片法藥敏試驗(yàn)時(shí)病原菌對(duì)某抗菌藥物耐藥，如果該抗菌藥物主要以原形從尿中排出，其在尿液中所能達(dá)到的藥物濃度仍具有殺滅該病原菌的作用，臨床可以選用。 三、藥敏試驗(yàn)的報(bào)告上標(biāo)明抗菌藥的MIC是什么含義？ 答：如果藥敏試驗(yàn)的報(bào)告上標(biāo)明抗菌藥的MIC，說(shuō)明該藥敏試驗(yàn)采用的是試管法、瓊脂稀釋法或微量法，即這些方法都可以定量地測(cè)定出藥物對(duì)某病原菌的最低抑菌濃度（MIC）。MIC越低說(shuō)明該藥物對(duì)相應(yīng)的病原菌的作用越強(qiáng)。MIC只表示一種藥物對(duì)某一株細(xì)菌抗菌作用的強(qiáng)弱，如果測(cè)定的是幾十株或幾百株甚至上千株的同一種類(lèi)的細(xì)菌，例如測(cè)定頭孢菌素I對(duì)大腸桿菌的MIC，可以根據(jù)百分位數(shù)，來(lái)計(jì)算MIC50，MIC90，即能抑制50%或90%的大腸桿菌的頭孢菌素I的濃度是多少，也就可以從總體上反映頭孢菌素I對(duì)大腸桿菌抗菌作用的強(qiáng)弱。 四、什么叫革蘭陽(yáng)性菌？革蘭陰性菌？葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌各屬于哪一類(lèi)？ 答：革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌是根據(jù)對(duì)細(xì)菌進(jìn)行革蘭氏染色的結(jié)果來(lái)區(qū)分的，如果將細(xì)菌作革蘭氏染色，凡染后菌體呈紫色的，稱(chēng)“革蘭氏陽(yáng)性菌”，菌體呈伊紅色，稱(chēng)“革蘭氏陰性菌”。無(wú)論陽(yáng)性菌還是陰性菌都有桿菌和球菌。葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌是臨床最為常見(jiàn)的病原菌，葡萄球菌屬于革蘭陽(yáng)性球菌，大腸桿菌屬于革蘭陰性菌中的腸桿菌科，除大腸桿菌以外，臨床較常見(jiàn)的腸桿菌科細(xì)菌還有變形桿菌，沙門(mén)氏菌、克雷白桿菌；綠膿桿菌屬于假單胞菌，為非發(fā)酵菌，是臨床常見(jiàn)的較耐藥革蘭陰性桿菌。 五、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)藥物為什么一天的劑量需要分次給藥？ 答：由于青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)藥物為繁殖期殺菌劑，多數(shù)生物半衰期較短，投藥后能將繁殖期的細(xì)菌殺滅。當(dāng)感染部位的藥物濃度下降，原處于靜止期的病原菌獲得生長(zhǎng)繁殖的機(jī)會(huì)，進(jìn)入繁殖期，此時(shí)，再次投用青霉素、頭孢菌素就會(huì)將剛剛進(jìn)入繁殖期的細(xì)菌殺滅，如此反復(fù)，就能達(dá)到較好的抗菌作用。另外，青霉素、頭孢菌素類(lèi)藥物的抗菌效應(yīng)呈時(shí)間依賴(lài)性殺菌作用，取決于血藥濃度高于MIC的時(shí)間，此時(shí)間越長(zhǎng)療效越佳。一天劑量分次給藥，可明顯延長(zhǎng)血藥濃度高于MIC的時(shí)間，從而獲得較佳的療效。 六、為什么對(duì)苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌的嚴(yán)重感染，需應(yīng)用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素？如果藥敏試驗(yàn)的結(jié)果顯示某種新型頭孢菌素或其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)耐苯唑青霉素的葡萄球菌有抗菌作用，為什么仍然不選用這些抗生素？ 答：對(duì)苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌（MRS）同時(shí)對(duì)所有的耐酶青霉素和其他青霉素、所有的頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素均耐藥，因而應(yīng)使用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。如果藥敏試驗(yàn)的結(jié)果顯示某種新型頭孢菌素或其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)耐苯唑青霉素的葡萄球菌有抗菌作用，仍然不應(yīng)選用這些抗生素。因?yàn)橐坏┦褂眠@些所謂敏感的抗菌藥物，也會(huì)很快誘導(dǎo)葡萄球菌對(duì)這些抗生素產(chǎn)生耐藥性，最后導(dǎo)致治療失敗。因此，對(duì)苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌引起的嚴(yán)重感染，臨床醫(yī)生不能依據(jù)藥敏試驗(yàn)來(lái)選用上述藥物，而應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。 七、何謂“青霉素腦病”？哪些病人易發(fā)生？ 答：青霉素類(lèi)特別是青霉素G的全身用量過(guò)大或靜脈滴注過(guò)快時(shí)，腦脊液中青霉素濃度超過(guò)8U/ml，可對(duì)大腦皮層直接產(chǎn)生刺激作用，出現(xiàn)痙攣、驚厥、癲癇甚至昏迷等嚴(yán)重反應(yīng)，稱(chēng)為“青霉素腦病”，一般在用藥后24—72h內(nèi)出現(xiàn)。常發(fā)生于新生兒，兒童和老年人，是因?yàn)樗幬镆子谕高^(guò)其血腦屏障。對(duì)于有腎功能減退或發(fā)生腎功能衰竭的病人，由于藥物排泄障礙，也易發(fā)生。 八、以青霉素治療梅素、鉤體病或炭疽時(shí)，為什么開(kāi)始的劑量不能太大？ 答：以治療梅毒時(shí)，如果開(kāi)始就以大劑量的青霉素治療，可以誘發(fā)赫氏反應(yīng)。即在第一次抗梅毒治療后24h內(nèi)，其癥狀反而加重。這是由于抗梅毒藥物殺滅了大量梅毒螺旋體，而釋放大量異性蛋白及內(nèi)毒素，病人吸收后在病損處發(fā)生劇烈的反應(yīng)，約有半數(shù)的早期梅毒病人可出現(xiàn)這種反應(yīng)。出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)可有高熱，體溫達(dá)到38—39℃，常伴有頭痛、頭脹、全身關(guān)節(jié)酸痛，有的可出現(xiàn)黃疸，局部皮損加重、水腫明顯和潮紅。治療鉤體病或炭疽時(shí)引起的上述反應(yīng)稱(chēng)為類(lèi)赫氏反應(yīng)。 九、苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素、氟氯青霉素都屬于耐酶青霉素，有何差異？ 答：苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素、氟氯青霉素都屬于耐酶青霉素，但體外抗菌作用有差異，雙氯青霉素抗菌作用最強(qiáng)，其次為氟氯青霉素、鄰氯青霉素，苯唑青霉素最差。在以 同樣劑量肌注時(shí)，氟氯青霉素血藥濃度最高，雙氯青霉素、鄰氯青霉素次之，苯唑霉素最低。因此在選用耐霉青霉素注射時(shí)，以氟氯青霉素、雙氯青霉素為佳，苯唑青霉素較差。 |
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抗菌藥物臨床應(yīng)用問(wèn)答（二） 一、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)用，表現(xiàn)出何種協(xié)同作用?舒巴坦、克拉維酸和三唑巴坦(他唑巴坦)在透過(guò)血腦屏障方面有何差異? 答：β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可以保護(hù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素免受細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的破壞，兩者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，表現(xiàn)在：(1)增強(qiáng)了β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的抗菌作用；(2)擴(kuò)大了β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的抗菌譜。如原來(lái)對(duì)產(chǎn)酶葡萄球菌無(wú)效的藥物，在聯(lián)用后對(duì)產(chǎn)酶葡萄球菌有效。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)脆弱類(lèi)桿菌等厭氧菌的抗菌活性較弱，但聯(lián)用后的復(fù)合制劑對(duì)厭氧菌具有良好的抗菌活性。舒巴坦、克拉維酸和三唑巴坦對(duì)β-內(nèi)酰胺酶都有抑制作用，但以三唑巴坦最強(qiáng)，次為克拉維酸，舒巴坦最弱。在透過(guò)血腦屏障方面，舒巴坦比三唑巴坦更易透過(guò)，而克拉維酸基本不能透過(guò)。所以凡含有克拉維酸的復(fù)合制劑不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 二、氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸、替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦這5種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑在抗菌譜、臨床適應(yīng)證及不良反應(yīng)方面有何異同? 答：在抗菌譜方面，對(duì)厭氧菌的差別不大，對(duì)需氧菌有所不同。氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好的抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌和沙雷菌等沒(méi)有抗菌作用。替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦不僅對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用，而且優(yōu)于前兩者。對(duì)銅綠假單胞菌和沙雷菌、不動(dòng)桿菌等葡萄糖不發(fā)酵菌也有良好的抗菌活性。由于抗菌譜不同，臨床適應(yīng)癥也就不同。氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸主要應(yīng)用于腸桿菌科或腸桿菌科與厭氧菌的混合感染。由于克拉維酸的抑酶作用優(yōu)于舒巴坦，阿莫西林和氨芐西林的抗菌譜相似，阿莫西林的殺菌作用快而強(qiáng)，口服的生物利用度較高，血藥濃度高，且皮疹發(fā)生率低于氨芐西林，因而兩者相比，阿莫西林／克拉維酸比氨芐西林／舒巴坦具更佳的藥理特性。替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦三者主要用于各種G-菌(包括產(chǎn)酶株)或G-菌與厭氧菌引起的混合感染。替卡西林／克拉維酸和頭孢哌酮／舒巴坦對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌有良好的抗菌活性，因而可用于應(yīng)用過(guò)碳青霉烯類(lèi)后發(fā)生的嗜麥芽窄食假單胞菌感染；頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌也有良好的抗菌作用，因而可用于不動(dòng)桿菌引起的嚴(yán)重感染。哌拉西林／三唑巴坦對(duì)腸球菌有獨(dú)特的抗菌作用，臨床適用于G-菌、腸球菌及厭氧菌引起的混合感染，主要指腹腔和盆腔感染。在不良反應(yīng)方面，氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸易發(fā)生皮疹，頭孢哌酮／舒巴坦由于頭孢哌酮分子中含有一四氮唑基團(tuán)，長(zhǎng)期應(yīng)用影響腸道細(xì)菌合成維生素K，因而有出血傾向。氨芐西林／舒巴坦和哌拉西林／三唑巴坦可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他3種藥物由于克拉維酸和頭孢哌酮難以透過(guò)血腦屏障，因而不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 三、頭霉素與二代頭孢菌素，氧頭孢烯類(lèi)與三代頭孢菌素的抗菌譜有什么不同?對(duì)臨床適應(yīng)證有何影響? 答：頭霉素與二代頭孢菌素、氧頭孢烯類(lèi)與三代頭孢菌素抗菌譜上的不同在于：頭霉素、氧頭孢烯類(lèi)對(duì)各種厭氧菌(包括脆弱類(lèi)桿菌)有良好的抗菌活性。由于頭霉素和氧頭孢烯類(lèi)對(duì)需氧和厭氧菌均有良好的抗菌作用，常適用于需氧菌和厭氧菌的混合感染。 四、氨基糖苷類(lèi)抗生素有哪些藥理特點(diǎn)?臨床適應(yīng)癥是什么? 答：氨基糖苷類(lèi)抗生素有以下良好的藥理特點(diǎn)：（1）抗菌譜廣 不僅對(duì)某些G+菌有效，而且對(duì)各種G-菌也有良好的抗菌作用。某些品種對(duì)銅綠假單胞菌也有良好作用；卡那霉素、鏈霉素對(duì)結(jié)核分支桿菌有效。（2）靜止期殺菌劑 可用于嚴(yán)重感染者、免疫缺陷者的感染，對(duì)于嚴(yán)重感染者可與繁殖期殺菌劑聯(lián)用以獲得協(xié)同作用。（3）對(duì)不少常見(jiàn)致病菌具有抗生素后效應(yīng)(PAE) 該類(lèi)藥物屬于濃度依賴(lài)性殺菌劑，故全日劑量可單次給藥，以提高療效，而耳、腎毒性并不增加。（4）本類(lèi)藥物水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，水溶劑可以保存2～3年。過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率遠(yuǎn)比青霉素的要低。盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)，但氨基糖苷類(lèi)均有一定的腎毒性。從其抗菌特點(diǎn)考慮，臨床主要適用于：（1）G-菌引起的較重感染。在感染較危重，或感染部位氨基糖苷類(lèi)藥物難以達(dá)到較高的藥物濃度時(shí)，可與β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥或喹諾酮類(lèi)藥聯(lián)用。（2）氨基糖苷類(lèi)也可用于G+菌的嚴(yán)重感染，包括草綠色鏈球菌、腸球菌及葡萄球菌嚴(yán)重感染。（3）卡那霉素、鏈霉素可用于結(jié)核分支桿菌感染。（4）大觀霉素可用于淋球菌感染。（5）巴龍霉素可用于隱孢子蟲(chóng)和阿米巴原蟲(chóng)的感染。 五、哪些氨基糖苷類(lèi)藥物對(duì)鈍化酶穩(wěn)定?這與適應(yīng)癥有什么關(guān)系? 答：對(duì)各類(lèi)氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定的氨基糖苷類(lèi)藥物有異帕米星、奈替米星以及阿米卡星。異帕米星對(duì)鈍化酶最為穩(wěn)定，次為阿米卡星、奈替米星。依替米星對(duì)鈍化酶的穩(wěn)定性及抗菌作用與奈替米星相似，以上品種均可用于產(chǎn)酶株引起的感染，即對(duì)慶大霉素耐藥的G-菌株引起的中度和重度感染。 六、為什么氨基糖苷類(lèi)藥物全日劑量可單次或分兩次給藥，而不必分3次或4次給藥? 答：過(guò)去根據(jù)氨基糖苷類(lèi)藥物的消除半衰期為2～3 h，依此計(jì)算，該類(lèi)藥物每日劑量可分3～4次給藥。然而，近年的研究表明，該類(lèi)藥物為濃度依賴(lài)性殺菌劑，且對(duì)常見(jiàn)致病菌有2～4 h的抗生素后效應(yīng)，所以，目前提倡全日劑量單次給藥，不僅可以使血藥濃度快速增高，殺菌作用加強(qiáng)，而且其耳、腎毒性并不增加。 七、哪些氨基糖苷類(lèi)藥物對(duì)聽(tīng)力、前庭、腎的毒性作用較大?臨床如何盡量避免這些毒副作用? 答：所有的氨基糖苷類(lèi)藥物對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)及腎功能都有一定的損傷作用，只不過(guò)程度不同而已。對(duì)聽(tīng)力(耳蝸)毒性最突出的是卡那霉素(發(fā)生率1.6％)，次為阿米卡星(發(fā)生率1.5％)，西索米星(發(fā)生率1.4％)，慶大霉素(發(fā)生率0.5％)，妥布霉素(發(fā)生率0.4％)。對(duì)前庭功能影響最大的是卡那霉素(發(fā)生率4.7％)，鏈霉素(發(fā)生率3.6％)，西索米星(發(fā)生率2.9％)，慶大霉素(發(fā)生率1.2％)，妥布霉素(發(fā)生率0.4％)。對(duì)腎功能影響較大的是西索米星，次為慶大霉素，奈替米星，阿米卡星，妥布霉素。臨床可以通過(guò)電測(cè)定發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損傷，早期是高頻聲聽(tīng)力損傷，接著是耳語(yǔ)聲聽(tīng)不清，重者可致耳聾。前庭損害可表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，閉目難立。對(duì)腎功能的損傷，早期可表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿，繼而有透明管型、顆粒管型；甚至有內(nèi)生肌酐清除率的下降，血尿素氮，肌酐的上升，尿量的減少；重者可引起氮質(zhì)血癥，腎功能損害。 八、半合成四環(huán)素與天然四環(huán)素在抗菌作用、耐藥性及不良反應(yīng)方面有何異同？主要適應(yīng)癥是什么？ 答：天然四環(huán)素臨床應(yīng)用已有多年，不少G+菌，如化膿性鏈球菌、肺炎球菌及葡萄球菌對(duì)四環(huán)素耐藥率明顯上升，G-菌如大腸桿菌等同樣如此。半合成的四環(huán)素對(duì)G+菌和G-菌的抗菌作用優(yōu)于天然四環(huán)素，在耐藥方面，半合成的耐藥率增長(zhǎng)較慢。藥動(dòng)學(xué)方面，半合成四環(huán)素類(lèi)半衰期多在10h以上，而天然類(lèi)藥半衰期在10h以下；半合成四環(huán)素類(lèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合率為50%~95%，而天然藥物為20%~70%；半合成類(lèi)組織滲透性佳，在前列腺、女性生殖道、膽汁、肺、腮腺中的濃度比天然四環(huán)素高；不良反應(yīng)相似，半合成的稍低。因此，肝、腎功能不全的病人，不宜用天然四環(huán)素，而半合成的四環(huán)素可減量使用，但半合成的四環(huán)素也有一些不良反應(yīng)，如米諾環(huán)素可致前庭障礙。由于上述差異，天然四環(huán)素目前已不用于一般感染，僅用于特殊病原體的感染 |
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抗菌藥物臨床應(yīng)用問(wèn)答（三） 一、頭孢呋辛酯和頭孢克洛都是二代頭孢菌素，兩者有何不同? 答：頭孢呋辛酯和頭孢克洛都是口服的二代頭孢菌素，兩者的抗菌譜相似，對(duì)耐青霉素酶的葡萄球菌以及許多G— 桿菌，包括大腸桿菌、痢疾桿菌、沙門(mén)桿菌、流感嗜血桿菌、枸椽酸桿菌、奇異變形桿菌等都具有良好的抗菌活性。差別主要在于兩者口服后的生物利用度不同，頭孢克洛口服后的吸收率超過(guò)90%，而頭孢呋辛酯口服吸收率為33%-52%，空腹時(shí)吸收率低，進(jìn)食后吸收率可增加到50%。本品不宜用于5歲以下的小兒，因藥片一旦咬碎，生物利用度會(huì)有所下降。由于頭孢克洛生物利用度高，血藥濃度高，在感染部位的濃度也較高，因而相應(yīng)的療效較滿意。而頭孢呋辛酯臨床用藥較為方便，在感染較嚴(yán)重時(shí)，可以用其靜脈制劑頭孢呋辛，一旦感染控制，可改為頭孢呋辛酯口服給藥，即序貫治療。 二、頭孢吡肟等四代頭孢菌素對(duì)G+菌和G-菌的抗菌作用都優(yōu)于三代頭孢菌素，四代頭孢菌素目前是否可取代三代頭孢菌素?其臨床適應(yīng)證有哪些? 答：四代頭孢菌素對(duì)G+菌和G— 菌的抗菌作用確實(shí)都優(yōu)于三代頭孢菌素，最為突出的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，透過(guò)細(xì)胞膜的能力強(qiáng)，因而適用于產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株引起的感染，即三代頭孢菌素治療療效不佳的G— 菌引起的感染。雖三代頭孢菌素臨床應(yīng)用已有多年，但其對(duì)臨床常見(jiàn)致病菌仍具有較強(qiáng)的抗菌活性。簡(jiǎn)單地認(rèn)為四代頭孢菌素可以取代三代頭孢菌素，將造成四代頭孢菌素的濫用。 三、對(duì)二、三代頭孢菌素的濫用，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，如何從藥敏試驗(yàn)上判斷ESBLs產(chǎn)生菌株?臨床上對(duì)ESBLs產(chǎn)生菌株的首選藥物、次選藥物各是什么? 答：如果臨床分離的G— 菌株對(duì)氨曲南以及一種三代頭孢菌素均耐藥，則該菌株基本上可定為ESBL產(chǎn)生株。產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌等引起的感染，尤其是嚴(yán)重感染，首選碳青霉烯類(lèi)抗生素，如亞胺培南、美羅培南，帕尼培南；次選β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑和頭霉素類(lèi)。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑包括哌拉西林／他唑巴坦（特治星）、頭孢哌酮／舒巴坦（舒普深）、替卡西林／克拉維酸（特美�。┑�，頭霉素包括頭孢西丁、頭孢美 唑。四代頭孢菌素對(duì)于ESBL產(chǎn)生株所致的感染療效并不確切。 四、頭孢西丁和頭孢美唑均稱(chēng)為頭孢，實(shí)屬頭霉素，頭霉素與頭孢菌素有何異同?臨床上用于哪些感染?兩者各有何特點(diǎn)? 答：頭霉素與頭孢菌素是兩類(lèi)不同的藥物，頭孢西丁和頭孢美唑兩個(gè)頭霉素具有二代頭孢菌素的某些特點(diǎn)，對(duì)產(chǎn)酶的葡萄球菌以及某些G-桿菌（大腸桿菌、沙門(mén)桿菌、奇異變形桿菌、痢疾桿菌、嗜血流感桿菌、產(chǎn)氣桿菌、枸椽酸桿菌以及肺炎桿菌等）均具有良好的抗菌作用。此外，頭霉素對(duì)厭氧菌（包括脆弱類(lèi)桿菌）也有較強(qiáng)的抗菌活性。而頭孢菌素對(duì)厭氧菌尤其是脆弱類(lèi)桿菌的抗菌活性較低。由于頭霉素對(duì)需氧菌和厭氧菌均有良好的抗菌活性，臨床常用于治療需氧菌與厭氧菌的混合感染。混合感染常見(jiàn)于口腔、腸道、女性生殖道，包括齒齦炎、牙槽積膿、殘根膿腫、頜面術(shù)后的感染，腸穿孔；婦產(chǎn)科的盆腔炎、感染性流產(chǎn)等。頭孢西丁和頭孢美唑兩者對(duì)需氧菌的作用相似，對(duì)于脆弱類(lèi)桿菌，頭孢西丁較強(qiáng)，而對(duì)于其他厭氧菌，頭孢美唑較強(qiáng)。同等劑量給藥，頭孢美唑的血藥濃度較頭孢西丁的高，更易發(fā)揮其抗菌作用。但頭孢西丁能透過(guò)炎性血腦屏障，而頭孢美唑則難以透過(guò)，因而，頭孢西丁可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，而頭孢唑不宜。 五、亞胺培南的抗菌譜極廣，臨床是否可用于所有的G-菌和G+菌，需氧菌和厭氧菌感染?主要適應(yīng)證是什么? 答：亞胺培南的抗菌譜確實(shí)很廣,不僅對(duì)G—菌有抗菌活性，而且對(duì)G+菌也有良好的抗菌作用；不但對(duì)需氧菌有效，而且對(duì)厭氧菌也有效。但如果因?yàn)槠淇咕V廣，將其定位于病原菌不明性感染的首選用藥，勢(shì)必導(dǎo)致對(duì)亞胺培南的濫用。亞胺培南主要適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，特別是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株、產(chǎn)氨基糖苷類(lèi)鈍化酶的細(xì)菌以及多重耐藥菌株引起的嚴(yán)重感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者的感染。對(duì)于病原菌不明的較嚴(yán)重感染，已經(jīng)用過(guò)三代頭孢菌素、酶抑制劑的復(fù)合制劑、氨基糖苷類(lèi)藥或喹諾酮類(lèi)藥等療效不佳或治療失敗的病例也可選用。 六、亞胺培南最突出的不良反應(yīng)是什么?易發(fā)生于哪些病人、哪些情況? 答：亞胺培南是產(chǎn)酶菌株、多重耐藥菌株及以G+菌為主的嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染時(shí)的首選藥物之一，其突出的不良反應(yīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，輕者可表現(xiàn)為面部肌肉抽搐，重者有四肢肌肉抽搐，甚至癲癇樣發(fā)作。這些不良反應(yīng)主要發(fā)生于用量大或給藥過(guò)快時(shí)，特別是老年人、有過(guò)癲癇發(fā)作史者更易發(fā)生。因此在使用該藥時(shí)應(yīng)注意劑量及給藥速度。對(duì)于易發(fā)生抽搐的病人，如確實(shí)需要應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)，可選用美羅培南或帕尼培南。 七、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南都是碳青霉烯類(lèi)抗生素，三者有何異同? 答：這三種碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各類(lèi)G+菌和G— 菌，需氧菌和厭氧菌都有良好的抗菌活性，臨床上多用于產(chǎn)酶菌株、多重耐藥菌株及以G—菌為主的嚴(yán)重感染、混合感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染。但這三者間也存在差別。（1）抗菌作用各有側(cè)重，對(duì)厭氧菌的抗菌譜相似，對(duì)需氧菌中的不發(fā)酵陰性菌，以美羅培南的活性最強(qiáng)，其次為亞胺培南、帕尼培南。對(duì)G+菌以帕尼培南最強(qiáng)。（2）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，以亞胺培南發(fā)生率最高，美羅培南和帕尼培南較低。（3）亞胺培南對(duì)人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定，需加用該酶的抑制劑西司他丁。而美羅培南和帕尼培 南對(duì)人腎脫氫肽酶穩(wěn)定。帕尼培南有一定的腎毒性，常加用倍他米松以減輕腎毒性。（4）亞胺培南和帕尼培南只可供靜脈滴注，美羅培南尚可用于肌注。 八、氨曲南作為窄譜抗生素，有哪些藥理特點(diǎn)？臨床適應(yīng)證是什么？ 答：氨曲南是單環(huán)類(lèi)的β— 內(nèi)酰胺抗生素，主要針對(duì)G— 菌。對(duì)腸桿菌和銅綠假單胞菌有效，但對(duì)不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌以及G+菌和厭氧菌無(wú)效。該藥化學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，對(duì)β— 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，毒性低；對(duì)青霉素和頭孢菌素過(guò)敏的病人仍可選用該藥。臨床適用于G—菌引起的腦膜炎、嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染，以及不能使用青霉素和頭孢菌素的病人。如合并有G+菌感染應(yīng)加用林可霉素或克林霉素。 |
3樓2010-11-25 08:41:50
machao1979
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抗菌藥物臨床應(yīng)用問(wèn)答（四） 一、阿洛西林與美洛西林一般都為進(jìn)口的廣譜青霉素，價(jià)格較貴，為什么專(zhuān)家們常推薦使用價(jià)格較便宜的哌拉西林呢？ 答：哌拉西林、阿洛西林與美洛西林都為廣譜青霉素，抗菌譜相似，對(duì)不產(chǎn)酶的革蘭陽(yáng)性（G+）菌和各類(lèi)革蘭陰性（G—）菌都具有良好的抗菌作用。由于臨床上上述藥物主要用于各種G—菌引起的感染，而對(duì)G—菌又以哌拉西林的作用為最強(qiáng)，故臨床上多選用哌拉西林。 二、羧芐西林與哌拉西林對(duì)各種G—桿菌感染有效，為什么羧芐西林的使用越來(lái)越少？ 答：羧芐西林與哌拉西林一樣都屬于廣譜青霉素，但羧芐西林對(duì)G—桿菌的抗菌作用不如哌拉西林，且在治療時(shí)，需要大劑量使用，其制劑含鈉較多，心功能不全者不宜使用，本品所致低鉀血癥的發(fā)生率較其他青霉素常見(jiàn)，因而羧芐西林的使用越來(lái)越少。 三、美西林屬于青霉素類(lèi)，為什么仍可與其他青霉素聯(lián)合用藥，用于嚴(yán)重的G—桿菌感染？ 答：美西林的作用機(jī)制與其他的青霉素類(lèi)相同，但該品主要作用于青霉素結(jié)合蛋白2（PBP2），且以對(duì)某些腸桿菌科細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性為特點(diǎn)，對(duì)G+菌的活性差。而大多數(shù)青霉素類(lèi)藥主要作用于細(xì)菌其他類(lèi)型的PBP，因而可與其他青霉素聯(lián)合用藥，以用于嚴(yán)重的G—桿菌感染。 四、頭孢菌素與青霉素相比，有什么共同的特點(diǎn)？又有什么獨(dú)特的藥理特點(diǎn)？ 答：頭孢菌素與青霉素均為β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，分子結(jié)構(gòu)中均有β-內(nèi)酰胺環(huán)，均通過(guò)作用于細(xì)菌的細(xì)胞壁起抗菌作用，毒副作用小，是繁殖期殺菌劑，抗菌作用呈時(shí)間依賴(lài)性，有良好的組織滲透性，適用于敏感菌引起的各種組織感染。除了上述共同點(diǎn)外，頭孢菌素還有其獨(dú)特的藥理特點(diǎn)：耐胃酸，適于口服的頭孢菌素種類(lèi)較多，頭孢菌素對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，可用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌引起的感染。頭孢菌素所致的過(guò)敏反應(yīng)明顯少于青霉素，其抗菌譜較廣，覆蓋臨床上常見(jiàn)的致病菌，比青霉素實(shí)用價(jià)值更大。 五、有人說(shuō)第三、四代頭孢菌素比第一、二代新，價(jià)格貴，因此第三、四代頭孢菌素效果更好。 答；這種說(shuō)法是錯(cuò)誤的。所有的頭孢菌素抗菌譜均較廣，但各代頭孢菌素抗菌譜的側(cè)重點(diǎn)不同，對(duì)G—菌感染而言，二代頭孢菌素較一代強(qiáng)，三代較二代強(qiáng)，四代比三代強(qiáng)。但對(duì)G+菌感染而言，第一代作用最強(qiáng)，其次是二代和四代，三代最差。因此臨床上處理G—菌感染時(shí)應(yīng)選用三代或四代頭孢菌素，而對(duì)G+菌感染而言，一代療效最佳。在腎毒性上，一代較明顯，其他均較低。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶，三代、四代較一代和二代穩(wěn)定。因此不能片面地說(shuō)第三、四代頭孢菌素效果比一代、二代頭孢菌素更好。 六、頭孢拉定注射劑是不是一代頭孢菌素注射劑中的最好品種？ 答：供注射用的一代頭孢菌素主要有4個(gè)品種：頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林和頭孢拉定。總體上看，頭孢拉定并不是最好的品種。對(duì)G+菌，如耐青霉素的葡萄球菌和某些G—菌來(lái)說(shuō)，作用最強(qiáng)的是頭孢唑林和頭孢噻啶，其次為頭孢噻吩，頭孢拉定最差。同樣劑量注射給藥后，血藥濃度最高的是頭孢拉定，其次為頭孢噻啶，最低的是頭孢噻吩。蛋白結(jié)合率最低的是頭孢拉定，因而，其游離的成分較高，發(fā)揮作用快，頭孢唑林蛋白結(jié)合率最高，因而其作用較慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。在腎毒性方面，頭孢拉定最低，頭孢噻啶最高臨床已不用此藥。頭孢唑林與頭孢噻啶單用時(shí)腎毒性不明顯，但與強(qiáng)利尿劑或其他腎毒性抗菌藥聯(lián)用時(shí)，具有腎毒性。總的來(lái)說(shuō)，一代頭孢菌素注射劑中以頭孢唑林為佳。由于目前所用的頭孢拉定為精氨酸鹽，不含鈉離子，因而可安全地用于老人、小孩及心腎功能不全的病人，主要為肺炎和其他輕中度細(xì)菌感染。 七、注射用的頭孢唑林、頭孢噻吩與哪些藥物聯(lián)用時(shí)易引起腎毒性?有哪些臨床表現(xiàn)？ 答：頭孢唑林、頭孢噻吩與具有腎毒性的其他抗菌藥物，如氨基糖苷類(lèi)、多粘菌素、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)用時(shí)，腎毒性有所增加；與強(qiáng)利尿劑，如呋塞米（速尿）合用時(shí)，腎毒性明顯增強(qiáng)。腎毒性早期表現(xiàn)為蛋白尿，繼而是管型尿，輕者為透明管型，重者出現(xiàn)顆粒管型，接著會(huì)引起尿量的變化，增加或減少，血肌酐和尿素氮增高，內(nèi)生肌酐清除率下降，直至出現(xiàn)無(wú)尿，尿毒癥。 八、為什么頭孢呋辛是比較優(yōu)良的第二代頭孢菌素？臨床上主要適用于哪些細(xì)菌引起的感染？ 答：頭孢呋辛是二代頭孢菌素中毒副作用最低、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定的的一個(gè)品種，又是二代頭孢菌素中唯一能順利透過(guò)血腦屏障的品種，因而是較好的二代頭孢菌素。由于其對(duì)產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌的抗菌作用與一代頭孢菌素相仿，優(yōu)于三代頭孢菌素，對(duì)一代頭孢菌素敏感的G—桿菌科細(xì)菌對(duì)本品更敏感，臨床上主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織感染，也可用于預(yù)防手術(shù)后感染。 九、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶等第三代頭孢菌素在抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)和適應(yīng)證上有哪些不同？ 答：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶是臨床上最為常用的三代頭孢菌素，抗菌譜均較廣，對(duì)G—菌和耐酶的葡萄球菌均有較好的抗菌活性。但各自的側(cè)重點(diǎn)不同，對(duì)G—菌中的腸桿菌科而言，頭孢噻肟作用最強(qiáng)，其次為頭孢他啶，頭孢哌酮最差。對(duì)于銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌等不發(fā)酵桿菌來(lái)說(shuō)，頭孢他啶、頭孢哌酮作用較強(qiáng)，而頭孢噻肟最差。在藥代動(dòng)力學(xué)上，頭孢他啶和頭孢噻肟主要經(jīng)腎排泄，對(duì)復(fù)雜的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周?chē)椎寞熜?yōu)良。而70%的頭孢哌酮，30%-40%的頭孢曲松經(jīng)肝膽系排泄，因此，這兩藥在肝膽中的濃度較高，適用于肝膽系感染。對(duì)腎功能不全的病人，這兩藥在劑量調(diào)整上不很?chē)?yán)格，但由于經(jīng)膽道進(jìn)入腸腔中藥物多，易發(fā)生消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)、菌群失調(diào)及二重感染。除了頭孢哌酮外，其余藥物對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，頭孢噻肟經(jīng)肝臟代謝后活性下降，在處理嚴(yán)重G—菌感染時(shí)需用較大劑量。頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中存在一個(gè)四氮唑基團(tuán)，可抑制腸道細(xì)菌合成維生素K，長(zhǎng)期應(yīng)用可因凝血酶原合成不足，有出血傾向。頭孢哌酮難以透過(guò)血腦屏障。三代頭孢菌素中以頭孢曲松半衰期最長(zhǎng)（7-8h），全日劑量可單次或分兩次給藥，腦脊液中的濃度較高，特別適用于G—菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，對(duì)淋球菌也有良好的抗菌活性，是治療淋病的良好藥物。頭孢噻肟臨床用于腸桿菌科細(xì)菌感染的治療。頭孢哌酮適用于不發(fā)酵桿菌引起的肝膽系感染。頭孢曲松適用于各種G—菌引起的感染，尤其適用于肝膽系感染或合并有腎功能不全或肝功能不全的病人。頭孢他啶臨床可用于不發(fā)酵桿菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染。 |
4樓2010-11-25 08:42:24
luzhuolin
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[考研] 求調(diào)劑 +10 | 家佳佳佳佳佳 2026-03-29 | 10/500 |
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[考研] 考研調(diào)劑 +5 | Sanmu-124 2026-03-26 | 5/250 |
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[考研] 一志愿雙一流機(jī)械285分求調(diào)劑 +4 | 幸運(yùn)的三木 2026-03-29 | 5/250 |
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