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【交流】抗菌藥物臨床應用問答
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抗菌藥物臨床應用問答（一） 一、抗生素、抗菌素與抗菌藥物指的都是同一類藥物嗎？ 答：抗生素是放線菌、鏈絲菌等微生物在代謝中產(chǎn)生的、對細菌和其他微生物以及腫瘤細胞具有抑制和殺滅作用的一類物質(zhì)。而抗菌素是指對細菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的一類抗生素。某些抗生素，如絲裂霉素、阿霉素具抗腫瘤細胞的作用。抗菌藥物所指范圍較大，凡對細菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的物質(zhì)統(tǒng)稱為抗菌藥物。它包括化學合成藥，如磺胺藥、呋喃類、喹諾酮類藥，也包括抗生素中的抗菌素，還包括具有抗菌作用的中草藥等。 二、紙片法藥敏試驗是怎么一回事？某致病菌對某抗菌藥呈耐藥，是不是說明不應該選用該抗菌藥？ 答：紙片法藥敏是將含有一定量抗菌藥物的紙片，置于表面涂有細菌的瓊脂培養(yǎng)基平板上，過夜培養(yǎng)后，抗菌藥物就會向外滲透，抑制平板上細菌的生長，在紙片周圍顯示出抑菌圈。抑菌圈越大，說明該致病菌對藥就越敏感。通�？筛鶕�(jù)抑菌圈的大小將病原菌分為敏感、中度敏感、耐藥。如果致病菌對某種抗菌藥呈耐藥，一般來說，臨床上不選用該抗菌藥，這是基于正常劑量給藥后，血液中的藥物濃度難以殺滅該病原菌的水平。但藥物在感染部位如能達到較高的濃度，在臨床選擇抗菌藥物時也應加以考慮。如尿路感染，即使紙片法藥敏試驗時病原菌對某抗菌藥物耐藥，如果該抗菌藥物主要以原形從尿中排出，其在尿液中所能達到的藥物濃度仍具有殺滅該病原菌的作用，臨床可以選用。 三、藥敏試驗的報告上標明抗菌藥的MIC是什么含義？ 答：如果藥敏試驗的報告上標明抗菌藥的MIC，說明該藥敏試驗采用的是試管法、瓊脂稀釋法或微量法，即這些方法都可以定量地測定出藥物對某病原菌的最低抑菌濃度（MIC）。MIC越低說明該藥物對相應的病原菌的作用越強。MIC只表示一種藥物對某一株細菌抗菌作用的強弱，如果測定的是幾十株或幾百株甚至上千株的同一種類的細菌，例如測定頭孢菌素I對大腸桿菌的MIC，可以根據(jù)百分位數(shù)，來計算MIC50，MIC90，即能抑制50%或90%的大腸桿菌的頭孢菌素I的濃度是多少，也就可以從總體上反映頭孢菌素I對大腸桿菌抗菌作用的強弱。 四、什么叫革蘭陽性菌？革蘭陰性菌？葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌各屬于哪一類？ 答：革蘭陽性菌、革蘭陰性菌是根據(jù)對細菌進行革蘭氏染色的結(jié)果來區(qū)分的，如果將細菌作革蘭氏染色，凡染后菌體呈紫色的，稱“革蘭氏陽性菌”，菌體呈伊紅色，稱“革蘭氏陰性菌”。無論陽性菌還是陰性菌都有桿菌和球菌。葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌是臨床最為常見的病原菌，葡萄球菌屬于革蘭陽性球菌，大腸桿菌屬于革蘭陰性菌中的腸桿菌科，除大腸桿菌以外，臨床較常見的腸桿菌科細菌還有變形桿菌，沙門氏菌、克雷白桿菌；綠膿桿菌屬于假單胞菌，為非發(fā)酵菌，是臨床常見的較耐藥革蘭陰性桿菌。 五、青霉素類、頭孢菌素類藥物為什么一天的劑量需要分次給藥？ 答：由于青霉素類、頭孢菌素類藥物為繁殖期殺菌劑，多數(shù)生物半衰期較短，投藥后能將繁殖期的細菌殺滅。當感染部位的藥物濃度下降，原處于靜止期的病原菌獲得生長繁殖的機會，進入繁殖期，此時，再次投用青霉素、頭孢菌素就會將剛剛進入繁殖期的細菌殺滅，如此反復，就能達到較好的抗菌作用。另外，青霉素、頭孢菌素類藥物的抗菌效應呈時間依賴性殺菌作用，取決于血藥濃度高于MIC的時間，此時間越長療效越佳。一天劑量分次給藥，可明顯延長血藥濃度高于MIC的時間，從而獲得較佳的療效。 六、為什么對苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌的嚴重感染，需應用萬古霉素或去甲萬古霉素？如果藥敏試驗的結(jié)果顯示某種新型頭孢菌素或其他β-內(nèi)酰胺類抗生素對耐苯唑青霉素的葡萄球菌有抗菌作用，為什么仍然不選用這些抗生素？ 答：對苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌（MRS）同時對所有的耐酶青霉素和其他青霉素、所有的頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，因而應使用萬古霉素或去甲萬古霉素。如果藥敏試驗的結(jié)果顯示某種新型頭孢菌素或其他β-內(nèi)酰胺類抗生素對耐苯唑青霉素的葡萄球菌有抗菌作用，仍然不應選用這些抗生素。因為一旦使用這些所謂敏感的抗菌藥物，也會很快誘導葡萄球菌對這些抗生素產(chǎn)生耐藥性，最后導致治療失敗。因此，對苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌引起的嚴重感染，臨床醫(yī)生不能依據(jù)藥敏試驗來選用上述藥物，而應選用萬古霉素或去甲萬古霉素。 七、何謂“青霉素腦病”？哪些病人易發(fā)生？ 答：青霉素類特別是青霉素G的全身用量過大或靜脈滴注過快時，腦脊液中青霉素濃度超過8U/ml，可對大腦皮層直接產(chǎn)生刺激作用，出現(xiàn)痙攣、驚厥、癲癇甚至昏迷等嚴重反應，稱為“青霉素腦病”，一般在用藥后24—72h內(nèi)出現(xiàn)。常發(fā)生于新生兒，兒童和老年人，是因為藥物易于透過其血腦屏障。對于有腎功能減退或發(fā)生腎功能衰竭的病人，由于藥物排泄障礙，也易發(fā)生。 八、以青霉素治療梅素、鉤體病或炭疽時，為什么開始的劑量不能太大？ 答：以治療梅毒時，如果開始就以大劑量的青霉素治療，可以誘發(fā)赫氏反應。即在第一次抗梅毒治療后24h內(nèi)，其癥狀反而加重。這是由于抗梅毒藥物殺滅了大量梅毒螺旋體，而釋放大量異性蛋白及內(nèi)毒素，病人吸收后在病損處發(fā)生劇烈的反應，約有半數(shù)的早期梅毒病人可出現(xiàn)這種反應。出現(xiàn)反應時可有高熱，體溫達到38—39℃，常伴有頭痛、頭脹、全身關(guān)節(jié)酸痛，有的可出現(xiàn)黃疸，局部皮損加重、水腫明顯和潮紅。治療鉤體病或炭疽時引起的上述反應稱為類赫氏反應。 九、苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素、氟氯青霉素都屬于耐酶青霉素，有何差異？ 答：苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素、氟氯青霉素都屬于耐酶青霉素，但體外抗菌作用有差異，雙氯青霉素抗菌作用最強，其次為氟氯青霉素、鄰氯青霉素，苯唑青霉素最差。在以 同樣劑量肌注時，氟氯青霉素血藥濃度最高，雙氯青霉素、鄰氯青霉素次之，苯唑霉素最低。因此在選用耐霉青霉素注射時，以氟氯青霉素、雙氯青霉素為佳，苯唑青霉素較差。 |
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抗菌藥物臨床應用問答（二） 一、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用，表現(xiàn)出何種協(xié)同作用?舒巴坦、克拉維酸和三唑巴坦(他唑巴坦)在透過血腦屏障方面有何差異? 答：β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可以保護β-內(nèi)酰胺類抗生素免受細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的破壞，兩者聯(lián)合應用具有協(xié)同作用，表現(xiàn)在：(1)增強了β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌作用；(2)擴大了β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌譜。如原來對產(chǎn)酶葡萄球菌無效的藥物，在聯(lián)用后對產(chǎn)酶葡萄球菌有效。β-內(nèi)酰胺類抗生素對脆弱類桿菌等厭氧菌的抗菌活性較弱，但聯(lián)用后的復合制劑對厭氧菌具有良好的抗菌活性。舒巴坦、克拉維酸和三唑巴坦對β-內(nèi)酰胺酶都有抑制作用，但以三唑巴坦最強，次為克拉維酸，舒巴坦最弱。在透過血腦屏障方面，舒巴坦比三唑巴坦更易透過，而克拉維酸基本不能透過。所以凡含有克拉維酸的復合制劑不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 二、氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸、替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦這5種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑在抗菌譜、臨床適應證及不良反應方面有何異同? 答：在抗菌譜方面，對厭氧菌的差別不大，對需氧菌有所不同。氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸對腸桿菌科細菌有良好的抗菌作用，但對銅綠假單胞菌和沙雷菌等沒有抗菌作用。替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦不僅對腸桿菌科細菌有良好抗菌作用，而且優(yōu)于前兩者。對銅綠假單胞菌和沙雷菌、不動桿菌等葡萄糖不發(fā)酵菌也有良好的抗菌活性。由于抗菌譜不同，臨床適應癥也就不同。氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸主要應用于腸桿菌科或腸桿菌科與厭氧菌的混合感染。由于克拉維酸的抑酶作用優(yōu)于舒巴坦，阿莫西林和氨芐西林的抗菌譜相似，阿莫西林的殺菌作用快而強，口服的生物利用度較高，血藥濃度高，且皮疹發(fā)生率低于氨芐西林，因而兩者相比，阿莫西林／克拉維酸比氨芐西林／舒巴坦具更佳的藥理特性。替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦三者主要用于各種G-菌(包括產(chǎn)酶株)或G-菌與厭氧菌引起的混合感染。替卡西林／克拉維酸和頭孢哌酮／舒巴坦對嗜麥芽窄食假單胞菌有良好的抗菌活性，因而可用于應用過碳青霉烯類后發(fā)生的嗜麥芽窄食假單胞菌感染；頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦對不動桿菌也有良好的抗菌作用，因而可用于不動桿菌引起的嚴重感染。哌拉西林／三唑巴坦對腸球菌有獨特的抗菌作用，臨床適用于G-菌、腸球菌及厭氧菌引起的混合感染，主要指腹腔和盆腔感染。在不良反應方面，氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸易發(fā)生皮疹，頭孢哌酮／舒巴坦由于頭孢哌酮分子中含有一四氮唑基團，長期應用影響腸道細菌合成維生素K，因而有出血傾向。氨芐西林／舒巴坦和哌拉西林／三唑巴坦可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他3種藥物由于克拉維酸和頭孢哌酮難以透過血腦屏障，因而不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 三、頭霉素與二代頭孢菌素，氧頭孢烯類與三代頭孢菌素的抗菌譜有什么不同?對臨床適應證有何影響? 答：頭霉素與二代頭孢菌素、氧頭孢烯類與三代頭孢菌素抗菌譜上的不同在于：頭霉素、氧頭孢烯類對各種厭氧菌(包括脆弱類桿菌)有良好的抗菌活性。由于頭霉素和氧頭孢烯類對需氧和厭氧菌均有良好的抗菌作用，常適用于需氧菌和厭氧菌的混合感染。 四、氨基糖苷類抗生素有哪些藥理特點?臨床適應癥是什么? 答：氨基糖苷類抗生素有以下良好的藥理特點：（1）抗菌譜廣 不僅對某些G+菌有效，而且對各種G-菌也有良好的抗菌作用。某些品種對銅綠假單胞菌也有良好作用；卡那霉素、鏈霉素對結(jié)核分支桿菌有效。（2）靜止期殺菌劑 可用于嚴重感染者、免疫缺陷者的感染，對于嚴重感染者可與繁殖期殺菌劑聯(lián)用以獲得協(xié)同作用。（3）對不少常見致病菌具有抗生素后效應(PAE) 該類藥物屬于濃度依賴性殺菌劑，故全日劑量可單次給藥，以提高療效，而耳、腎毒性并不增加。（4）本類藥物水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，水溶劑可以保存2～3年。過敏反應的發(fā)生率遠比青霉素的要低。盡管具有上述優(yōu)點，但氨基糖苷類均有一定的腎毒性。從其抗菌特點考慮，臨床主要適用于：（1）G-菌引起的較重感染。在感染較危重，或感染部位氨基糖苷類藥物難以達到較高的藥物濃度時，可與β-內(nèi)酰胺類藥或喹諾酮類藥聯(lián)用。（2）氨基糖苷類也可用于G+菌的嚴重感染，包括草綠色鏈球菌、腸球菌及葡萄球菌嚴重感染。（3）卡那霉素、鏈霉素可用于結(jié)核分支桿菌感染。（4）大觀霉素可用于淋球菌感染。（5）巴龍霉素可用于隱孢子蟲和阿米巴原蟲的感染。 五、哪些氨基糖苷類藥物對鈍化酶穩(wěn)定?這與適應癥有什么關(guān)系? 答：對各類氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定的氨基糖苷類藥物有異帕米星、奈替米星以及阿米卡星。異帕米星對鈍化酶最為穩(wěn)定，次為阿米卡星、奈替米星。依替米星對鈍化酶的穩(wěn)定性及抗菌作用與奈替米星相似，以上品種均可用于產(chǎn)酶株引起的感染，即對慶大霉素耐藥的G-菌株引起的中度和重度感染。 六、為什么氨基糖苷類藥物全日劑量可單次或分兩次給藥，而不必分3次或4次給藥? 答：過去根據(jù)氨基糖苷類藥物的消除半衰期為2～3 h，依此計算，該類藥物每日劑量可分3～4次給藥。然而，近年的研究表明，該類藥物為濃度依賴性殺菌劑，且對常見致病菌有2～4 h的抗生素后效應，所以，目前提倡全日劑量單次給藥，不僅可以使血藥濃度快速增高，殺菌作用加強，而且其耳、腎毒性并不增加。 七、哪些氨基糖苷類藥物對聽力、前庭、腎的毒性作用較大?臨床如何盡量避免這些毒副作用? 答：所有的氨基糖苷類藥物對第八對顱神經(jīng)及腎功能都有一定的損傷作用，只不過程度不同而已。對聽力(耳蝸)毒性最突出的是卡那霉素(發(fā)生率1.6％)，次為阿米卡星(發(fā)生率1.5％)，西索米星(發(fā)生率1.4％)，慶大霉素(發(fā)生率0.5％)，妥布霉素(發(fā)生率0.4％)。對前庭功能影響最大的是卡那霉素(發(fā)生率4.7％)，鏈霉素(發(fā)生率3.6％)，西索米星(發(fā)生率2.9％)，慶大霉素(發(fā)生率1.2％)，妥布霉素(發(fā)生率0.4％)。對腎功能影響較大的是西索米星，次為慶大霉素，奈替米星，阿米卡星，妥布霉素。臨床可以通過電測定發(fā)現(xiàn)聽力損傷，早期是高頻聲聽力損傷，接著是耳語聲聽不清，重者可致耳聾。前庭損害可表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，閉目難立。對腎功能的損傷，早期可表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿，繼而有透明管型、顆粒管型；甚至有內(nèi)生肌酐清除率的下降，血尿素氮，肌酐的上升，尿量的減少；重者可引起氮質(zhì)血癥，腎功能損害。 八、半合成四環(huán)素與天然四環(huán)素在抗菌作用、耐藥性及不良反應方面有何異同？主要適應癥是什么？ 答：天然四環(huán)素臨床應用已有多年，不少G+菌，如化膿性鏈球菌、肺炎球菌及葡萄球菌對四環(huán)素耐藥率明顯上升，G-菌如大腸桿菌等同樣如此。半合成的四環(huán)素對G+菌和G-菌的抗菌作用優(yōu)于天然四環(huán)素，在耐藥方面，半合成的耐藥率增長較慢。藥動學方面，半合成四環(huán)素類半衰期多在10h以上，而天然類藥半衰期在10h以下；半合成四環(huán)素類的蛋白質(zhì)結(jié)合率為50%~95%，而天然藥物為20%~70%；半合成類組織滲透性佳，在前列腺、女性生殖道、膽汁、肺、腮腺中的濃度比天然四環(huán)素高；不良反應相似，半合成的稍低。因此，肝、腎功能不全的病人，不宜用天然四環(huán)素，而半合成的四環(huán)素可減量使用，但半合成的四環(huán)素也有一些不良反應，如米諾環(huán)素可致前庭障礙。由于上述差異，天然四環(huán)素目前已不用于一般感染，僅用于特殊病原體的感染 |
2樓2010-11-25 08:40:50
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抗菌藥物臨床應用問答（三） 一、頭孢呋辛酯和頭孢克洛都是二代頭孢菌素，兩者有何不同? 答：頭孢呋辛酯和頭孢克洛都是口服的二代頭孢菌素，兩者的抗菌譜相似，對耐青霉素酶的葡萄球菌以及許多G— 桿菌，包括大腸桿菌、痢疾桿菌、沙門桿菌、流感嗜血桿菌、枸椽酸桿菌、奇異變形桿菌等都具有良好的抗菌活性。差別主要在于兩者口服后的生物利用度不同，頭孢克洛口服后的吸收率超過90%，而頭孢呋辛酯口服吸收率為33%-52%，空腹時吸收率低，進食后吸收率可增加到50%。本品不宜用于5歲以下的小兒，因藥片一旦咬碎，生物利用度會有所下降。由于頭孢克洛生物利用度高，血藥濃度高，在感染部位的濃度也較高，因而相應的療效較滿意。而頭孢呋辛酯臨床用藥較為方便，在感染較嚴重時，可以用其靜脈制劑頭孢呋辛，一旦感染控制，可改為頭孢呋辛酯口服給藥，即序貫治療。 二、頭孢吡肟等四代頭孢菌素對G+菌和G-菌的抗菌作用都優(yōu)于三代頭孢菌素，四代頭孢菌素目前是否可取代三代頭孢菌素?其臨床適應證有哪些? 答：四代頭孢菌素對G+菌和G— 菌的抗菌作用確實都優(yōu)于三代頭孢菌素，最為突出的優(yōu)點是對廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，透過細胞膜的能力強，因而適用于產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株引起的感染，即三代頭孢菌素治療療效不佳的G— 菌引起的感染。雖三代頭孢菌素臨床應用已有多年，但其對臨床常見致病菌仍具有較強的抗菌活性。簡單地認為四代頭孢菌素可以取代三代頭孢菌素，將造成四代頭孢菌素的濫用。 三、對二、三代頭孢菌素的濫用，誘導細菌產(chǎn)生了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，如何從藥敏試驗上判斷ESBLs產(chǎn)生菌株?臨床上對ESBLs產(chǎn)生菌株的首選藥物、次選藥物各是什么? 答：如果臨床分離的G— 菌株對氨曲南以及一種三代頭孢菌素均耐藥，則該菌株基本上可定為ESBL產(chǎn)生株。產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌等引起的感染，尤其是嚴重感染，首選碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南，帕尼培南；次選β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑和頭霉素類。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑包括哌拉西林／他唑巴坦（特治星）、頭孢哌酮／舒巴坦（舒普深）、替卡西林／克拉維酸（特美�。┑�，頭霉素包括頭孢西丁、頭孢美 唑。四代頭孢菌素對于ESBL產(chǎn)生株所致的感染療效并不確切。 四、頭孢西丁和頭孢美唑均稱為頭孢，實屬頭霉素，頭霉素與頭孢菌素有何異同?臨床上用于哪些感染?兩者各有何特點? 答：頭霉素與頭孢菌素是兩類不同的藥物，頭孢西丁和頭孢美唑兩個頭霉素具有二代頭孢菌素的某些特點，對產(chǎn)酶的葡萄球菌以及某些G-桿菌（大腸桿菌、沙門桿菌、奇異變形桿菌、痢疾桿菌、嗜血流感桿菌、產(chǎn)氣桿菌、枸椽酸桿菌以及肺炎桿菌等）均具有良好的抗菌作用。此外，頭霉素對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）也有較強的抗菌活性。而頭孢菌素對厭氧菌尤其是脆弱類桿菌的抗菌活性較低。由于頭霉素對需氧菌和厭氧菌均有良好的抗菌活性，臨床常用于治療需氧菌與厭氧菌的混合感染�；旌细腥境Ｒ娪诳谇�、腸道、女性生殖道，包括齒齦炎、牙槽積膿、殘根膿腫、頜面術(shù)后的感染，腸穿孔；婦產(chǎn)科的盆腔炎、感染性流產(chǎn)等。頭孢西丁和頭孢美唑兩者對需氧菌的作用相似，對于脆弱類桿菌，頭孢西丁較強，而對于其他厭氧菌，頭孢美唑較強。同等劑量給藥，頭孢美唑的血藥濃度較頭孢西丁的高，更易發(fā)揮其抗菌作用。但頭孢西丁能透過炎性血腦屏障，而頭孢美唑則難以透過，因而，頭孢西丁可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，而頭孢唑不宜。 五、亞胺培南的抗菌譜極廣，臨床是否可用于所有的G-菌和G+菌，需氧菌和厭氧菌感染?主要適應證是什么? 答：亞胺培南的抗菌譜確實很廣,不僅對G—菌有抗菌活性，而且對G+菌也有良好的抗菌作用；不但對需氧菌有效，而且對厭氧菌也有效。但如果因為其抗菌譜廣，將其定位于病原菌不明性感染的首選用藥，勢必導致對亞胺培南的濫用。亞胺培南主要適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，特別是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株、產(chǎn)氨基糖苷類鈍化酶的細菌以及多重耐藥菌株引起的嚴重感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者的感染。對于病原菌不明的較嚴重感染，已經(jīng)用過三代頭孢菌素、酶抑制劑的復合制劑、氨基糖苷類藥或喹諾酮類藥等療效不佳或治療失敗的病例也可選用。 六、亞胺培南最突出的不良反應是什么?易發(fā)生于哪些病人、哪些情況? 答：亞胺培南是產(chǎn)酶菌株、多重耐藥菌株及以G+菌為主的嚴重感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染時的首選藥物之一，其突出的不良反應是中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，輕者可表現(xiàn)為面部肌肉抽搐，重者有四肢肌肉抽搐，甚至癲癇樣發(fā)作。這些不良反應主要發(fā)生于用量大或給藥過快時，特別是老年人、有過癲癇發(fā)作史者更易發(fā)生。因此在使用該藥時應注意劑量及給藥速度。對于易發(fā)生抽搐的病人，如確實需要應用碳青霉烯類，可選用美羅培南或帕尼培南。 七、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南都是碳青霉烯類抗生素，三者有何異同? 答：這三種碳青霉烯類抗生素對各類G+菌和G— 菌，需氧菌和厭氧菌都有良好的抗菌活性，臨床上多用于產(chǎn)酶菌株、多重耐藥菌株及以G—菌為主的嚴重感染、混合感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染。但這三者間也存在差別。（1）抗菌作用各有側(cè)重，對厭氧菌的抗菌譜相似，對需氧菌中的不發(fā)酵陰性菌，以美羅培南的活性最強，其次為亞胺培南、帕尼培南。對G+菌以帕尼培南最強。（2）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應，以亞胺培南發(fā)生率最高，美羅培南和帕尼培南較低。（3）亞胺培南對人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定，需加用該酶的抑制劑西司他丁。而美羅培南和帕尼培 南對人腎脫氫肽酶穩(wěn)定。帕尼培南有一定的腎毒性，常加用倍他米松以減輕腎毒性。（4）亞胺培南和帕尼培南只可供靜脈滴注，美羅培南尚可用于肌注。 八、氨曲南作為窄譜抗生素，有哪些藥理特點？臨床適應證是什么？ 答：氨曲南是單環(huán)類的β— 內(nèi)酰胺抗生素，主要針對G— 菌。對腸桿菌和銅綠假單胞菌有效，但對不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌以及G+菌和厭氧菌無效。該藥化學結(jié)構(gòu)特殊，對β— 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，毒性低；對青霉素和頭孢菌素過敏的病人仍可選用該藥。臨床適用于G—菌引起的腦膜炎、嚴重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染，以及不能使用青霉素和頭孢菌素的病人。如合并有G+菌感染應加用林可霉素或克林霉素。 |
3樓2010-11-25 08:41:50
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抗菌藥物臨床應用問答（四） 一、阿洛西林與美洛西林一般都為進口的廣譜青霉素，價格較貴，為什么專家們常推薦使用價格較便宜的哌拉西林呢？ 答：哌拉西林、阿洛西林與美洛西林都為廣譜青霉素，抗菌譜相似，對不產(chǎn)酶的革蘭陽性（G+）菌和各類革蘭陰性（G—）菌都具有良好的抗菌作用。由于臨床上上述藥物主要用于各種G—菌引起的感染，而對G—菌又以哌拉西林的作用為最強，故臨床上多選用哌拉西林。 二、羧芐西林與哌拉西林對各種G—桿菌感染有效，為什么羧芐西林的使用越來越少？ 答：羧芐西林與哌拉西林一樣都屬于廣譜青霉素，但羧芐西林對G—桿菌的抗菌作用不如哌拉西林，且在治療時，需要大劑量使用，其制劑含鈉較多，心功能不全者不宜使用，本品所致低鉀血癥的發(fā)生率較其他青霉素常見，因而羧芐西林的使用越來越少。 三、美西林屬于青霉素類，為什么仍可與其他青霉素聯(lián)合用藥，用于嚴重的G—桿菌感染？ 答：美西林的作用機制與其他的青霉素類相同，但該品主要作用于青霉素結(jié)合蛋白2（PBP2），且以對某些腸桿菌科細菌有較強的抗菌活性為特點，對G+菌的活性差。而大多數(shù)青霉素類藥主要作用于細菌其他類型的PBP，因而可與其他青霉素聯(lián)合用藥，以用于嚴重的G—桿菌感染。 四、頭孢菌素與青霉素相比，有什么共同的特點？又有什么獨特的藥理特點？ 答：頭孢菌素與青霉素均為β-內(nèi)酰胺類抗生素，分子結(jié)構(gòu)中均有β-內(nèi)酰胺環(huán)，均通過作用于細菌的細胞壁起抗菌作用，毒副作用小，是繁殖期殺菌劑，抗菌作用呈時間依賴性，有良好的組織滲透性，適用于敏感菌引起的各種組織感染。除了上述共同點外，頭孢菌素還有其獨特的藥理特點：耐胃酸，適于口服的頭孢菌素種類較多，頭孢菌素對青霉素酶穩(wěn)定，可用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌引起的感染。頭孢菌素所致的過敏反應明顯少于青霉素，其抗菌譜較廣，覆蓋臨床上常見的致病菌，比青霉素實用價值更大。 五、有人說第三、四代頭孢菌素比第一、二代新，價格貴，因此第三、四代頭孢菌素效果更好。 答；這種說法是錯誤的。所有的頭孢菌素抗菌譜均較廣，但各代頭孢菌素抗菌譜的側(cè)重點不同，對G—菌感染而言，二代頭孢菌素較一代強，三代較二代強，四代比三代強。但對G+菌感染而言，第一代作用最強，其次是二代和四代，三代最差。因此臨床上處理G—菌感染時應選用三代或四代頭孢菌素，而對G+菌感染而言，一代療效最佳。在腎毒性上，一代較明顯，其他均較低。對β-內(nèi)酰胺酶，三代、四代較一代和二代穩(wěn)定。因此不能片面地說第三、四代頭孢菌素效果比一代、二代頭孢菌素更好。 六、頭孢拉定注射劑是不是一代頭孢菌素注射劑中的最好品種？ 答：供注射用的一代頭孢菌素主要有4個品種：頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林和頭孢拉定�？傮w上看，頭孢拉定并不是最好的品種。對G+菌，如耐青霉素的葡萄球菌和某些G—菌來說，作用最強的是頭孢唑林和頭孢噻啶，其次為頭孢噻吩，頭孢拉定最差。同樣劑量注射給藥后，血藥濃度最高的是頭孢拉定，其次為頭孢噻啶，最低的是頭孢噻吩。蛋白結(jié)合率最低的是頭孢拉定，因而，其游離的成分較高，發(fā)揮作用快，頭孢唑林蛋白結(jié)合率最高，因而其作用較慢，但持續(xù)時間長。在腎毒性方面，頭孢拉定最低，頭孢噻啶最高臨床已不用此藥。頭孢唑林與頭孢噻啶單用時腎毒性不明顯，但與強利尿劑或其他腎毒性抗菌藥聯(lián)用時，具有腎毒性�？偟膩碚f，一代頭孢菌素注射劑中以頭孢唑林為佳。由于目前所用的頭孢拉定為精氨酸鹽，不含鈉離子，因而可安全地用于老人、小孩及心腎功能不全的病人，主要為肺炎和其他輕中度細菌感染。 七、注射用的頭孢唑林、頭孢噻吩與哪些藥物聯(lián)用時易引起腎毒性?有哪些臨床表現(xiàn)？ 答：頭孢唑林、頭孢噻吩與具有腎毒性的其他抗菌藥物，如氨基糖苷類、多粘菌素、萬古霉素、去甲萬古霉素聯(lián)用時，腎毒性有所增加；與強利尿劑，如呋塞米（速尿）合用時，腎毒性明顯增強。腎毒性早期表現(xiàn)為蛋白尿，繼而是管型尿，輕者為透明管型，重者出現(xiàn)顆粒管型，接著會引起尿量的變化，增加或減少，血肌酐和尿素氮增高，內(nèi)生肌酐清除率下降，直至出現(xiàn)無尿，尿毒癥。 八、為什么頭孢呋辛是比較優(yōu)良的第二代頭孢菌素？臨床上主要適用于哪些細菌引起的感染？ 答：頭孢呋辛是二代頭孢菌素中毒副作用最低、對β-內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定的的一個品種，又是二代頭孢菌素中唯一能順利透過血腦屏障的品種，因而是較好的二代頭孢菌素。由于其對產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌的抗菌作用與一代頭孢菌素相仿，優(yōu)于三代頭孢菌素，對一代頭孢菌素敏感的G—桿菌科細菌對本品更敏感，臨床上主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織感染，也可用于預防手術(shù)后感染。 九、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶等第三代頭孢菌素在抗菌譜、藥動學和適應證上有哪些不同？ 答：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶是臨床上最為常用的三代頭孢菌素，抗菌譜均較廣，對G—菌和耐酶的葡萄球菌均有較好的抗菌活性。但各自的側(cè)重點不同，對G—菌中的腸桿菌科而言，頭孢噻肟作用最強，其次為頭孢他啶，頭孢哌酮最差。對于銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動桿菌等不發(fā)酵桿菌來說，頭孢他啶、頭孢哌酮作用較強，而頭孢噻肟最差。在藥代動力學上，頭孢他啶和頭孢噻肟主要經(jīng)腎排泄，對復雜的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周圍炎的療效優(yōu)良。而70%的頭孢哌酮，30%-40%的頭孢曲松經(jīng)肝膽系排泄，因此，這兩藥在肝膽中的濃度較高，適用于肝膽系感染。對腎功能不全的病人，這兩藥在劑量調(diào)整上不很嚴格，但由于經(jīng)膽道進入腸腔中藥物多，易發(fā)生消化系統(tǒng)的不良反應、菌群失調(diào)及二重感染。除了頭孢哌酮外，其余藥物對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，頭孢噻肟經(jīng)肝臟代謝后活性下降，在處理嚴重G—菌感染時需用較大劑量。頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中存在一個四氮唑基團，可抑制腸道細菌合成維生素K，長期應用可因凝血酶原合成不足，有出血傾向。頭孢哌酮難以透過血腦屏障。三代頭孢菌素中以頭孢曲松半衰期最長（7-8h），全日劑量可單次或分兩次給藥，腦脊液中的濃度較高，特別適用于G—菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，對淋球菌也有良好的抗菌活性，是治療淋病的良好藥物。頭孢噻肟臨床用于腸桿菌科細菌感染的治療。頭孢哌酮適用于不發(fā)酵桿菌引起的肝膽系感染。頭孢曲松適用于各種G—菌引起的感染，尤其適用于肝膽系感染或合并有腎功能不全或肝功能不全的病人。頭孢他啶臨床可用于不發(fā)酵桿菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染。 |
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