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欒吉昌鐵蟲 (初入文壇)
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肝硬化腹水3例治療經(jīng)過(guò)及臨床體會(huì) 已有4人參與
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1 典型病例 病例一：呂平平，女，47歲�；颊吲c2009年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、腹脹、食欲減退，于“陸軍總院”就診，診斷為“乙肝肝硬化并腹水”，住院治療18 天后病情好轉(zhuǎn)，同時(shí)給予“拉米夫定”抗病毒18個(gè)月后因出現(xiàn)不適反應(yīng)換用“阿德福韋酯”抗病毒治療至今。2012年11月患者因出現(xiàn)嘔血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，后轉(zhuǎn)至“陸軍總院”住院治療后好轉(zhuǎn)出院，但自2009年開始患者長(zhǎng)期腹脹，間斷服用利尿藥。2013年2月22日患者突然出現(xiàn)嘔血，共嘔吐3次，呈暗紅色，無(wú)血凝塊，總量約300ml，無(wú)黑便，遂來(lái)我院，我科以“乙肝肝硬化并上消化道出血”收住，入院后再次嘔吐暗紅色液體1次，量約200ml�；颊咦员敬伟l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，體力情況很差，食欲食量很差，睡眠情況一般，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便量少。查體：神清、精神差，貧血貌，全身皮膚黏膜蒼白，無(wú)明顯黃染，眼瞼、甲床及口唇蒼白，鞏膜無(wú)黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹膨隆，腹壁靜脈顯露，可見臍疝，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下觸及不滿意，Murphy征陰性，腸鳴音7次/分，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中都水腫。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查示：血常規(guī):血紅蛋白36g/L；凝血功能：血漿凝血酶原時(shí)間：21秒（10-14H），凝血酶原百分比活動(dòng)度：40%(70-130)L。血生化示：ALT:52U/L,AST:85U/L,TBIL:44Umol/L,TP:68.6g/L,ALB:15.6g/L,GLB:53g/L,A:G=0.29,ALP:42U/L,r-GT:7U/L,CHE:1.29KU/L,TBA:30.1umol/L, 甘油三酯:0.37 mmol/L, 總膽固醇：0.98 mmol/L。床旁腹部B超示：1.肝小，肝硬化，肝囊腫，門脈內(nèi)徑增寬；2.膽囊腫大并小結(jié)石；3.腹水（重中量）；4.脾大，脾靜脈內(nèi)徑增寬; 5.胰腺，雙腎聲像圖未見明顯異常。診斷為：1.乙肝肝硬化（失代償期）門脈高壓 腹腔積液 脾功能亢進(jìn)2.上消化道出血3.重度貧血。給予：止血、抑酸、降門脈壓、利尿、腹水濃縮回輸?shù)戎委煛?br /> 病例二：杜書明，女，43歲。患者因“間斷乏力、納差三年余，反復(fù)伴腹脹、尿黃一月”入院�；颊哂谒氖逄烨耙颉白訉m肌瘤”，在“甘肅省婦幼保健院”行“子宮全切術(shù)”，發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)“乙肝肝硬化”，術(shù)后患者出現(xiàn)腹水，經(jīng)治療后腹水減少，好轉(zhuǎn)后出院。出院后口服中草藥治療，感腹脹進(jìn)行性加重，伴胸悶、氣短、乏力、納差、口苦，無(wú)惡心，無(wú)腹痛、肝區(qū)不適，無(wú)眼黃、尿黃等癥狀。于入院前二十二天至“甘肅省中醫(yī)院”住院治療，給予保肝、利尿、支持等綜合治療，經(jīng)積極治療，腹水明顯減少，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后患者腹水逐漸增多，尿量明顯減少，為進(jìn)一步明確診斷來(lái)我科住院治療，門診以“乙肝肝硬化失代償期腹水”收入我科。發(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)欠佳，食欲差，睡眠情況尚可，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。查體：神清、精神尚可，皮膚、黏膜無(wú)黃染，有肝掌、無(wú)蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率：76次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，肝叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腎區(qū)無(wú)扣痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血生化示：ALT:36U/L,AST:69U/L，TBIL:62.5Umol/L,DBIL:33.6 Umol/L。乙肝表面抗體標(biāo)記物：HBV-M、HBsAg、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性。HBV-DNA:低于檢測(cè)值。腹部彩超示：1.肝右葉小，肝硬化，肝囊腫；2.膽囊水腫；3.脾大；4.腹腔積液。診斷為：1.乙肝肝硬化失代償期 脾功能亢進(jìn) 腹水 胸腔積液 2.膽囊炎 3.肝囊腫（多發(fā)）。給予保肝、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、利尿、補(bǔ)充電解質(zhì)、抗肝纖維化等綜合治療。 病例三：王麗蘭，女，51歲�；颊咭颉伴g歇性乏力、納差、腹脹四十五天”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，心率80次/分，心音有力，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，右肺底可未聞及少量濕性啰音，左肺未聞及干濕性啰音；腹膨隆，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腹水征陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：腹部彩超：1.肝臟彌漫性病變（肝硬化失代償期？），肝性腦病、膽汁淤積、門靜脈、脾靜脈增寬、腹水（中量）；2.脾大、副脾；3.胰、雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常超聲表現(xiàn)。診斷為：乙肝肝硬化失代償期 腹水 脾功能亢進(jìn)。給予抗病毒、保肝、利尿等綜合治療。 2 方法 此三例患者在常規(guī)治療原發(fā)病、保肝、低鹽飲食、適當(dāng)限水的基礎(chǔ)上，均予利尿劑、降門靜脈高壓藥物，白蛋白支持等綜合治療。如果患者血鈉<130mmol/L的患者可以適量補(bǔ)充鈉鹽，要注意患者是否有電解質(zhì)紊亂，并及時(shí)予以糾正�？诜輧�(nèi)酯100mg，1次/日；呋塞米 40mg 1次/日；根據(jù)患者尿量情況可肌注呋塞米每次 20 mg；給予人血白蛋白50ml,或者給予新鮮血漿 200ml；對(duì)于大量腹水患者可行適量抽放腹水，每次放腹水量為2000ml左右，而后根據(jù)腹水丟失的清蛋白的數(shù)量給予補(bǔ)充，一般為20mg左右；如果患者合并自發(fā)性腹膜炎，根據(jù)患者情況給予抗感染治療，在治療時(shí)可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，選用敏感抗生素。如果患者腹水沒有感染，可采用自身腹水超濾濃縮技術(shù)腹水回輸。 3 討論 3.1肝硬化是一種臨床上常見的慢性進(jìn)行性、彌漫性肝病，廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，進(jìn)一步造成肝小葉結(jié)構(gòu)破壞以及假小葉形成，肝臟變硬而發(fā)展為肝硬化。腹水是肝硬化最突出的表現(xiàn)，在進(jìn)展期肝硬化的病程中預(yù)示著肝功能失代償?shù)囊粋�(gè)新階段，提示預(yù)后更差。肝硬化腹水形成的主要機(jī)制是由于有效循環(huán)血容量與腎灌注不足引起腎鈉、水潴留所致。治療方法多樣，但治療不當(dāng)易造成嚴(yán)重并發(fā)癥，或在短期內(nèi)復(fù)發(fā)。尤其是難治性腹水(RA)，RA系指腹水量較大，持續(xù)三個(gè)月以上對(duì)常規(guī)利尿療法失去反應(yīng)，對(duì)水、鈉均不能耐受，血鈉<130mmol/L,尿鈉<10mmol/L, 尿鈉/尿鉀<1,自由水清除率<1，腎小球率過(guò)濾（GFR）和腎血漿血流量（RPF）均低于正�！�1】，其約占肝硬化腹水的10%，預(yù)后較差，單一方法治療難以奏效，臨床應(yīng)考慮多種治療方案。 3.2 腹水的分級(jí) 對(duì)沒有合并感染和肝腎綜合征等并發(fā)癥的患者，首先要對(duì)其腹水的程度予以估計(jì)：（1）輕度腹水（1級(jí)）僅能通過(guò)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腹水；（2）中度腹水（2級(jí)）：中等度的腹部膨�。唬�3）大量腹水（3級(jí)）：顯著的腹部膨隆。 3.3 難治性腹水分型 包括兩種亞型：（1）利尿藥抵抗型腹水：指對(duì)限鈉（小于90mmol/d,氯化鈉含鈉18mmol/L）和大量利尿藥治療（每日螺內(nèi)酯400mg加呋塞米160mg，時(shí)序至少7日）缺乏反應(yīng)（每日體重減輕小于200g,尿鈉排泄小于50 mmol/d）而不能消退或不能防止（4周）復(fù)發(fā)的腹水（2級(jí)以上）；（2）利尿藥難治性腹水：由于出現(xiàn)利尿藥的并發(fā)癥，使利尿藥不能達(dá)到最大有效劑量，腹水不消退，或不能防止近期內(nèi)腹水復(fù)發(fā)。 3.4 肝硬化腹水治療： 3.4.1一般治療：很重要，尤其是臥床休息，可增加肝血流量及腎鈉的排泄并有利尿作用。 3.4.2鈉水?dāng)z入：目前采用短期嚴(yán)格限制鈉的入量，如果尿鈉小于10mmol/24h,或大量腹水的處治可采用短期嚴(yán)格限制鈉（相當(dāng)于無(wú)鹽飲食），即每日鈉攝入量10-20mmol(氯化鈉0.6-1.2)，約為正常鈉攝入量的1/10（正常人每日氯化鈉的需要量為5-10g）；尿鈉大于50 mmol/24h,少量腹水時(shí)，可給鈉40-88 mmol/d（相當(dāng)于少鹽飲食），腹水消退后仍需給予88mmmol/d的少鹽飲食，以維持負(fù)鈉平衡，在治療過(guò)程中也要根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)，逐漸放寬限鹽的程度。避免長(zhǎng)期嚴(yán)格限鈉，否則弊大于利。一旦出現(xiàn)了低鈉血癥（血鈉低于130mmol/L）,應(yīng)酌情限鈉或酌情適當(dāng)補(bǔ)鈉。因?yàn)樵诟斡不顾颊哐獕汉陀行аh(huán)血量無(wú)明顯下降情況下，血鈉水平即成為影響利尿效果的主要因素，是決定腹水能否通過(guò)利尿治療消退的主要因素，但也要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，達(dá)到輕度負(fù)鈉平衡。水的攝入限制要求不嚴(yán)格，一般每日約1000-1500mL，如出現(xiàn)顯著稀釋性低鈉血癥（血鈉小于120 mmol/L），要限制攝入水量在每日500mL以內(nèi)，但一定要同時(shí)用膠體液擴(kuò)充血容量，否則會(huì)造成有效血容量進(jìn)一步減少和腎功能損傷。 3.4.3利尿藥的使用：根據(jù)有無(wú)周圍水腫決定利尿的強(qiáng)度；根據(jù)體重觀察利尿的反應(yīng)；嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的發(fā)生；實(shí)施個(gè)體化給藥。目前應(yīng)用利尿藥時(shí)，首先觀察腹水是否伴有水腫，伴有水腫者即給利尿藥，并聯(lián)合用藥，螺內(nèi)酯聯(lián)合袢利尿劑效果最好；不伴有水腫者先按上述治療數(shù)日，不見好轉(zhuǎn)者加用螺內(nèi)酯治療。每日腹水的排出量約200-300ml，利尿量與腹水排出量不是相等的，如果大量強(qiáng)利尿藥的利尿量超過(guò)腹水的排出量，將導(dǎo)致細(xì)胞外液大量丟失，循環(huán)血量下降，腎血流量不足，腎小球率過(guò)濾減少，進(jìn)一步加重鈉、水潴留，電解質(zhì)紊亂或因血容量耗失而引起氮質(zhì)血癥。因此：（1）要根據(jù)體重來(lái)調(diào)節(jié)利尿藥的劑量，腹水不伴水腫者，體重每日下降0.3kg左右（小于0.5kg/d），每周不超過(guò)2-3kg為宜；腹水伴水腫者，用至周圍水腫基本消失時(shí)，立即減量，防止利尿過(guò)度；（2）監(jiān)測(cè)24h尿鈉排泄量，24h尿鈉排泄量超過(guò)78mmol(大于攝入鈉88mmol/d減去非尿鈉排泄量10mmol/d)時(shí)，說(shuō)明利尿有效；對(duì)于尿鈉排泄量超過(guò)78mmol/d而體重不減輕的患者，應(yīng)該勸告患者進(jìn)一步限制鈉的攝入量；體重沒有減輕而排泄量小于78mmol/d，應(yīng)用更大劑量的利尿藥治療；（3）要注意個(gè)體化給藥，同樣的劑量用于不同的個(gè)體，利尿反應(yīng)不同，要因人而異；（4）嚴(yán)密觀察血壓、電解質(zhì)、腎功能、防止與利尿藥相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生；（5）聯(lián)合靜脈內(nèi)輸注白蛋白可以增強(qiáng)利尿藥的效果。 3.4.4擴(kuò)容療法：一般選用人血白蛋白（10-20g/d）、血漿（200ml/d）、羥乙基淀粉（250-500ml/d）。在液體接近滴完時(shí)靜脈內(nèi)或肌內(nèi)注射呋塞米20-40mg。上述膠體每周定期、交替輸入。 3.4.5自身腹水回輸療法：包括腹水直接靜脈回輸；腹水濃縮靜脈回輸。該療法可利用自體資源補(bǔ)充血漿蛋白、提高膠體滲透壓、改善有效循環(huán)血容量及腎功能、抑制醛固酮和抗利尿激素的生成從而使腹水消退，是治療頑固性腹水的好方法。其不良反應(yīng)有發(fā)熱、肺水腫、食管靜脈曲張破裂出血、凝血機(jī)制異常及腹水感染。 4 討論 肝硬化頑固性腹水是在限制鈉鹽攝入和大劑量利尿劑的基礎(chǔ)上，患者腹水仍然沒有消退。肝硬化頑固腹水多在肝硬化終末期出現(xiàn)，在嚴(yán)重低蛋白血癥以及門脈高壓的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)了血容量減少、腎臟血流灌注不足以及電解質(zhì)紊亂后發(fā)生，多可導(dǎo)致肝性腦病、肝腎綜合征以及感染等。肝硬化頑固性腹水的治療比較困難，患者的預(yù)后差【2】。因此，消除或減少腹水對(duì)減緩患者病情，延長(zhǎng)患者生命，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。對(duì)于肝硬化頑固性腹水可采用綜合治療。（1）糾正有效血容量，對(duì)于肝硬化頑固性腹水患者來(lái)說(shuō)，有效循環(huán)血量減少，腎灌注量減少，腎小球率過(guò)濾較低，利尿藥難以發(fā)揮作用，可通過(guò)輸注白蛋白、血漿等方法提高患者有效血容量。再者通過(guò)輸注白蛋白可以糾正患者嚴(yán)重低蛋白血癥，因?yàn)榈偷鞍籽Y也是造成有效血容量不足的重要因素，通過(guò)糾正低蛋白血癥，可增強(qiáng)患者的利尿作用【3】。（2）糾正電解質(zhì)紊亂：在電解質(zhì)紊亂中，尤其是低鈉血癥，可誘發(fā)肝腎綜合征和低滲性腦病等�？奢斪椎鞍谆蛘哐a(bǔ)鈉提高血鈉濃度；（3）利尿劑用量應(yīng)個(gè)體化，從小劑量開始，腹水最大吸收率為700-930mL,在肝硬化腹水不伴有水腫患者，如使用大量利尿劑，利尿速度大于腹水吸收率，因利尿后失去的水分不能像肝硬化腹水伴水腫的緩和通過(guò)動(dòng)員水腫液而得以補(bǔ)充，勢(shì)必導(dǎo)致細(xì)胞外液量丟失，導(dǎo)致有效血容量減少明顯，循環(huán)血容量下降，易發(fā)生肝性腦病及肝-腎綜合征或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，認(rèn)為，對(duì)肝硬化腹水并水腫者，利尿劑的治療可是當(dāng)放寬。但每天體重減少不超過(guò)1000g,無(wú)水腫的患者每天體重減少不超過(guò)300g,對(duì)于那些病程長(zhǎng)、腹水長(zhǎng)期存在的患者，應(yīng)采取綜合治療方案。（4）治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，肝硬化常常并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎，根據(jù)患者情況給予足量敏感抗生素。 總之，如何讓正確使用利尿藥已成為肝硬化腹水的治療重點(diǎn)，但利尿劑只是治標(biāo)、不能治本，注重合理用藥，采取綜合措施，盡量減少各種并發(fā)癥和治療后不良反應(yīng)的發(fā)生，才能取得較好療效。關(guān)鍵還是要去除腹水發(fā)生的原因，同時(shí)在使用利尿劑的過(guò)程中注意用藥劑量、離子平衡，避免因使用不當(dāng)而出現(xiàn)并發(fā)癥，從而提高肝硬化腹水的療效。 參考文獻(xiàn) 【1】胡海波，王邵峰，閆秀英，肝硬化頑固性腹水16例治療體會(huì)，基層醫(yī)學(xué)論壇，2008,12（1）：1005-1006 |
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[考博] 26博士申請(qǐng) +3 | 1042136743 2026-03-17 | 3/150 |
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[考研] 308求調(diào)劑 +4 | 是Lupa啊 2026-03-16 | 4/200 |
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[考研] 考研調(diào)劑 +3 | 淇ya_~ 2026-03-17 | 5/250 |
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