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欒吉昌鐵蟲 (初入文壇)
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[交流]
肝硬化腹水3例治療經(jīng)過及臨床體會 已有4人參與
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1 典型病例 病例一：呂平平，女，47歲。患者與2009年11月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、腹脹、食欲減退，于“陸軍總院”就診，診斷為“乙肝肝硬化并腹水”，住院治療18 天后病情好轉(zhuǎn)，同時給予“拉米夫定”抗病毒18個月后因出現(xiàn)不適反應(yīng)換用“阿德福韋酯”抗病毒治療至今。2012年11月患者因出現(xiàn)嘔血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，后轉(zhuǎn)至“陸軍總院”住院治療后好轉(zhuǎn)出院，但自2009年開始患者長期腹脹，間斷服用利尿藥。2013年2月22日患者突然出現(xiàn)嘔血，共嘔吐3次，呈暗紅色，無血凝塊，總量約300ml，無黑便，遂來我院，我科以“乙肝肝硬化并上消化道出血”收住，入院后再次嘔吐暗紅色液體1次，量約200ml。患者自本次發(fā)病以來，神志清，精神差，體力情況很差，食欲食量很差，睡眠情況一般，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便量少。查體：神清、精神差，貧血貌，全身皮膚黏膜蒼白，無明顯黃染，眼瞼、甲床及口唇蒼白，鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹膨隆，腹壁靜脈顯露，可見臍疝，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下觸及不滿意，Murphy征陰性，腸鳴音7次/分，移動性濁音陽性，雙下肢中都水腫。實驗室及輔助檢查示：血常規(guī):血紅蛋白36g/L；凝血功能：血漿凝血酶原時間：21秒（10-14H），凝血酶原百分比活動度：40%(70-130)L。血生化示：ALT:52U/L,AST:85U/L,TBIL:44Umol/L,TP:68.6g/L,ALB:15.6g/L,GLB:53g/L,A:G=0.29,ALP:42U/L,r-GT:7U/L,CHE:1.29KU/L,TBA:30.1umol/L, 甘油三酯:0.37 mmol/L, 總膽固醇：0.98 mmol/L。床旁腹部B超示：1.肝小，肝硬化，肝囊腫，門脈內(nèi)徑增寬；2.膽囊腫大并小結(jié)石；3.腹水（重中量）；4.脾大，脾靜脈內(nèi)徑增寬; 5.胰腺，雙腎聲像圖未見明顯異常。診斷為：1.乙肝肝硬化（失代償期）門脈高壓 腹腔積液 脾功能亢進(jìn)2.上消化道出血3.重度貧血。給予：止血、抑酸、降門脈壓、利尿、腹水濃縮回輸?shù)戎委煛?br /> 病例二：杜書明，女，43歲�；颊咭颉伴g斷乏力、納差三年余，反復(fù)伴腹脹、尿黃一月”入院。患者于四十五天前因“子宮肌瘤”，在“甘肅省婦幼保健院”行“子宮全切術(shù)”，發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，治療過程中，發(fā)現(xiàn)“乙肝肝硬化”，術(shù)后患者出現(xiàn)腹水，經(jīng)治療后腹水減少，好轉(zhuǎn)后出院。出院后口服中草藥治療，感腹脹進(jìn)行性加重，伴胸悶、氣短、乏力、納差、口苦，無惡心，無腹痛、肝區(qū)不適，無眼黃、尿黃等癥狀。于入院前二十二天至“甘肅省中醫(yī)院”住院治療，給予保肝、利尿、支持等綜合治療，經(jīng)積極治療，腹水明顯減少，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后患者腹水逐漸增多，尿量明顯減少，為進(jìn)一步明確診斷來我科住院治療，門診以“乙肝肝硬化失代償期腹水”收入我科。發(fā)病以來精神狀態(tài)欠佳，食欲差，睡眠情況尚可，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。查體：神清、精神尚可，皮膚、黏膜無黃染，有肝掌、無蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率：76次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝叩擊痛陰性，移動性濁音陽性，腎區(qū)無扣痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血生化示：ALT:36U/L,AST:69U/L，TBIL:62.5Umol/L,DBIL:33.6 Umol/L。乙肝表面抗體標(biāo)記物：HBV-M、HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性。HBV-DNA:低于檢測值。腹部彩超示：1.肝右葉小，肝硬化，肝囊腫；2.膽囊水腫；3.脾大；4.腹腔積液。診斷為：1.乙肝肝硬化失代償期 脾功能亢進(jìn) 腹水 胸腔積液 2.膽囊炎 3.肝囊腫（多發(fā)）。給予保肝、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、利尿、補(bǔ)充電解質(zhì)、抗肝纖維化等綜合治療。 病例三：王麗蘭，女，51歲。患者因“間歇性乏力、納差、腹脹四十五天”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚、鞏膜無黃染，心率80次/分，心音有力，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，右肺底可未聞及少量濕性啰音，左肺未聞及干濕性啰音；腹膨隆，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹水征陽性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。輔助檢查：腹部彩超：1.肝臟彌漫性病變（肝硬化失代償期？），肝性腦病、膽汁淤積、門靜脈、脾靜脈增寬、腹水（中量）；2.脾大、副脾；3.胰、雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常超聲表現(xiàn)。診斷為：乙肝肝硬化失代償期 腹水 脾功能亢進(jìn)。給予抗病毒、保肝、利尿等綜合治療。 2 方法 此三例患者在常規(guī)治療原發(fā)病、保肝、低鹽飲食、適當(dāng)限水的基礎(chǔ)上，均予利尿劑、降門靜脈高壓藥物，白蛋白支持等綜合治療。如果患者血鈉<130mmol/L的患者可以適量補(bǔ)充鈉鹽，要注意患者是否有電解質(zhì)紊亂，并及時予以糾正�？诜輧�(nèi)酯100mg，1次/日；呋塞米 40mg 1次/日；根據(jù)患者尿量情況可肌注呋塞米每次 20 mg；給予人血白蛋白50ml,或者給予新鮮血漿 200ml；對于大量腹水患者可行適量抽放腹水，每次放腹水量為2000ml左右，而后根據(jù)腹水丟失的清蛋白的數(shù)量給予補(bǔ)充，一般為20mg左右；如果患者合并自發(fā)性腹膜炎，根據(jù)患者情況給予抗感染治療，在治療時可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，選用敏感抗生素。如果患者腹水沒有感染，可采用自身腹水超濾濃縮技術(shù)腹水回輸。 3 討論 3.1肝硬化是一種臨床上常見的慢性進(jìn)行性、彌漫性肝病，廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，進(jìn)一步造成肝小葉結(jié)構(gòu)破壞以及假小葉形成，肝臟變硬而發(fā)展為肝硬化。腹水是肝硬化最突出的表現(xiàn)，在進(jìn)展期肝硬化的病程中預(yù)示著肝功能失代償?shù)囊粋�新階段，提示預(yù)后更差。肝硬化腹水形成的主要機(jī)制是由于有效循環(huán)血容量與腎灌注不足引起腎鈉、水潴留所致。治療方法多樣，但治療不當(dāng)易造成嚴(yán)重并發(fā)癥，或在短期內(nèi)復(fù)發(fā)。尤其是難治性腹水(RA)，RA系指腹水量較大，持續(xù)三個月以上對常規(guī)利尿療法失去反應(yīng)，對水、鈉均不能耐受，血鈉<130mmol/L,尿鈉<10mmol/L, 尿鈉/尿鉀<1,自由水清除率<1，腎小球率過濾（GFR）和腎血漿血流量（RPF）均低于正�！�1】，其約占肝硬化腹水的10%，預(yù)后較差，單一方法治療難以奏效，臨床應(yīng)考慮多種治療方案。 3.2 腹水的分級 對沒有合并感染和肝腎綜合征等并發(fā)癥的患者，首先要對其腹水的程度予以估計：（1）輕度腹水（1級）僅能通過腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腹水；（2）中度腹水（2級）：中等度的腹部膨��；（3）大量腹水（3級）：顯著的腹部膨隆。 3.3 難治性腹水分型 包括兩種亞型：（1）利尿藥抵抗型腹水：指對限鈉（小于90mmol/d,氯化鈉含鈉18mmol/L）和大量利尿藥治療（每日螺內(nèi)酯400mg加呋塞米160mg，時序至少7日）缺乏反應(yīng)（每日體重減輕小于200g,尿鈉排泄小于50 mmol/d）而不能消退或不能防止（4周）復(fù)發(fā)的腹水（2級以上）；（2）利尿藥難治性腹水：由于出現(xiàn)利尿藥的并發(fā)癥，使利尿藥不能達(dá)到最大有效劑量，腹水不消退，或不能防止近期內(nèi)腹水復(fù)發(fā)。 3.4 肝硬化腹水治療： 3.4.1一般治療：很重要，尤其是臥床休息，可增加肝血流量及腎鈉的排泄并有利尿作用。 3.4.2鈉水?dāng)z入：目前采用短期嚴(yán)格限制鈉的入量，如果尿鈉小于10mmol/24h,或大量腹水的處治可采用短期嚴(yán)格限制鈉（相當(dāng)于無鹽飲食），即每日鈉攝入量10-20mmol(氯化鈉0.6-1.2)，約為正常鈉攝入量的1/10（正常人每日氯化鈉的需要量為5-10g）；尿鈉大于50 mmol/24h,少量腹水時，可給鈉40-88 mmol/d（相當(dāng)于少鹽飲食），腹水消退后仍需給予88mmmol/d的少鹽飲食，以維持負(fù)鈉平衡，在治療過程中也要根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)，逐漸放寬限鹽的程度。避免長期嚴(yán)格限鈉，否則弊大于利。一旦出現(xiàn)了低鈉血癥（血鈉低于130mmol/L）,應(yīng)酌情限鈉或酌情適當(dāng)補(bǔ)鈉。因為在肝硬化腹水患者血壓和有效循環(huán)血量無明顯下降情況下，血鈉水平即成為影響利尿效果的主要因素，是決定腹水能否通過利尿治療消退的主要因素，但也要嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)，達(dá)到輕度負(fù)鈉平衡。水的攝入限制要求不嚴(yán)格，一般每日約1000-1500mL，如出現(xiàn)顯著稀釋性低鈉血癥（血鈉小于120 mmol/L），要限制攝入水量在每日500mL以內(nèi)，但一定要同時用膠體液擴(kuò)充血容量，否則會造成有效血容量進(jìn)一步減少和腎功能損傷。 3.4.3利尿藥的使用：根據(jù)有無周圍水腫決定利尿的強(qiáng)度；根據(jù)體重觀察利尿的反應(yīng)；嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的發(fā)生；實施個體化給藥。目前應(yīng)用利尿藥時，首先觀察腹水是否伴有水腫，伴有水腫者即給利尿藥，并聯(lián)合用藥，螺內(nèi)酯聯(lián)合袢利尿劑效果最好；不伴有水腫者先按上述治療數(shù)日，不見好轉(zhuǎn)者加用螺內(nèi)酯治療。每日腹水的排出量約200-300ml，利尿量與腹水排出量不是相等的，如果大量強(qiáng)利尿藥的利尿量超過腹水的排出量，將導(dǎo)致細(xì)胞外液大量丟失，循環(huán)血量下降，腎血流量不足，腎小球率過濾減少，進(jìn)一步加重鈉、水潴留，電解質(zhì)紊亂或因血容量耗失而引起氮質(zhì)血癥。因此：（1）要根據(jù)體重來調(diào)節(jié)利尿藥的劑量，腹水不伴水腫者，體重每日下降0.3kg左右（小于0.5kg/d），每周不超過2-3kg為宜；腹水伴水腫者，用至周圍水腫基本消失時，立即減量，防止利尿過度；（2）監(jiān)測24h尿鈉排泄量，24h尿鈉排泄量超過78mmol(大于攝入鈉88mmol/d減去非尿鈉排泄量10mmol/d)時，說明利尿有效；對于尿鈉排泄量超過78mmol/d而體重不減輕的患者，應(yīng)該勸告患者進(jìn)一步限制鈉的攝入量；體重沒有減輕而排泄量小于78mmol/d，應(yīng)用更大劑量的利尿藥治療；（3）要注意個體化給藥，同樣的劑量用于不同的個體，利尿反應(yīng)不同，要因人而異；（4）嚴(yán)密觀察血壓、電解質(zhì)、腎功能、防止與利尿藥相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生；（5）聯(lián)合靜脈內(nèi)輸注白蛋白可以增強(qiáng)利尿藥的效果。 3.4.4擴(kuò)容療法：一般選用人血白蛋白（10-20g/d）、血漿（200ml/d）、羥乙基淀粉（250-500ml/d）。在液體接近滴完時靜脈內(nèi)或肌內(nèi)注射呋塞米20-40mg。上述膠體每周定期、交替輸入。 3.4.5自身腹水回輸療法：包括腹水直接靜脈回輸；腹水濃縮靜脈回輸。該療法可利用自體資源補(bǔ)充血漿蛋白、提高膠體滲透壓、改善有效循環(huán)血容量及腎功能、抑制醛固酮和抗利尿激素的生成從而使腹水消退，是治療頑固性腹水的好方法。其不良反應(yīng)有發(fā)熱、肺水腫、食管靜脈曲張破裂出血、凝血機(jī)制異常及腹水感染。 4 討論 肝硬化頑固性腹水是在限制鈉鹽攝入和大劑量利尿劑的基礎(chǔ)上，患者腹水仍然沒有消退。肝硬化頑固腹水多在肝硬化終末期出現(xiàn)，在嚴(yán)重低蛋白血癥以及門脈高壓的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)了血容量減少、腎臟血流灌注不足以及電解質(zhì)紊亂后發(fā)生，多可導(dǎo)致肝性腦病、肝腎綜合征以及感染等。肝硬化頑固性腹水的治療比較困難，患者的預(yù)后差【2】。因此，消除或減少腹水對減緩患者病情，延長患者生命，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。對于肝硬化頑固性腹水可采用綜合治療。（1）糾正有效血容量，對于肝硬化頑固性腹水患者來說，有效循環(huán)血量減少，腎灌注量減少，腎小球率過濾較低，利尿藥難以發(fā)揮作用，可通過輸注白蛋白、血漿等方法提高患者有效血容量。再者通過輸注白蛋白可以糾正患者嚴(yán)重低蛋白血癥，因為低蛋白血癥也是造成有效血容量不足的重要因素，通過糾正低蛋白血癥，可增強(qiáng)患者的利尿作用【3】。（2）糾正電解質(zhì)紊亂：在電解質(zhì)紊亂中，尤其是低鈉血癥，可誘發(fā)肝腎綜合征和低滲性腦病等�？奢斪椎鞍谆蛘哐a(bǔ)鈉提高血鈉濃度；（3）利尿劑用量應(yīng)個體化，從小劑量開始，腹水最大吸收率為700-930mL,在肝硬化腹水不伴有水腫患者，如使用大量利尿劑，利尿速度大于腹水吸收率，因利尿后失去的水分不能像肝硬化腹水伴水腫的緩和通過動員水腫液而得以補(bǔ)充，勢必導(dǎo)致細(xì)胞外液量丟失，導(dǎo)致有效血容量減少明顯，循環(huán)血容量下降，易發(fā)生肝性腦病及肝-腎綜合征或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，認(rèn)為，對肝硬化腹水并水腫者，利尿劑的治療可是當(dāng)放寬。但每天體重減少不超過1000g,無水腫的患者每天體重減少不超過300g,對于那些病程長、腹水長期存在的患者，應(yīng)采取綜合治療方案。（4）治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，肝硬化常常并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎，根據(jù)患者情況給予足量敏感抗生素。 總之，如何讓正確使用利尿藥已成為肝硬化腹水的治療重點，但利尿劑只是治標(biāo)、不能治本，注重合理用藥，采取綜合措施，盡量減少各種并發(fā)癥和治療后不良反應(yīng)的發(fā)生，才能取得較好療效。關(guān)鍵還是要去除腹水發(fā)生的原因，同時在使用利尿劑的過程中注意用藥劑量、離子平衡，避免因使用不當(dāng)而出現(xiàn)并發(fā)癥，從而提高肝硬化腹水的療效。 參考文獻(xiàn) 【1】胡海波，王邵峰，閆秀英，肝硬化頑固性腹水16例治療體會，基層醫(yī)學(xué)論壇，2008,12（1）：1005-1006 |
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