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同型半胱氨酸的參考值及臨床意義
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同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸代謝過程中重要中間產(chǎn)物。目前認為高Hcy血癥是體內葉酸和維生素B12缺乏的敏感指標，是心血管疾病的獨立危險因素。動脈粥樣硬化者中，高Hcy血癥患病率為13－47％。在心血管疾病高發(fā)的今天，評價血Hcy繼而進行針對性的處理具有非常重要的臨床意義。 一般而言，在非葉酸強化地區(qū)，Hcy的上限一般為15－20μmol/L。但對于維生素狀態(tài)良好、生活方式良好的人，上限約12μmol/L。美國心臟協(xié)會和腦卒中協(xié)會2006年腦血管病防治指南提出Hcy>10μmol/L為高Hcy血癥。每個實驗室應根據(jù)當?shù)厍闆r制定具體的參考值。應該針對妊娠期婦女、不同年齡段的人制定參考值。15歲以下兒童青少年和妊娠婦女，沒有葉酸強化地區(qū)Hcy正常上限為10μmol/L，有葉酸強化地區(qū)為8μmol/L。15－65歲人群中分別為15和12μmol/L，60歲以上老年人分別為20和16μmol/L。 對不同個體，由于測量變異和生理變異，一次測量不能完全反映個體Hcy水平，但可滿足臨床需求。如果對于隊列研究、病例對照研究等臨床研究，一次測量可能低估Hcy的影響。如果沒有臨床情況的改變，個人每3－5年檢測一次Hcy就足夠了。對于某些Hcy代謝輕度異常，尤其是心血管疾病患者，可考慮采用蛋氨酸負荷試驗來檢測。測量蛋氨酸負荷后4－6小時的Hcy水平，正常應該不超過40μmol/L或5倍基線水平。 臨床上檢測Hcy的適應癥為：（1）胱氨酸尿癥的診斷和療效評估，包括對胱氨酸尿癥患者后代的篩查。（2）診斷和篩查葉酸和維生素B12缺乏。（3）心血管疾病危險評估。在對心血管疾病進行評估時，主要目標人群為已確診的動靜脈血栓性疾病人群和相關高危人群，對普通人群篩查必要性不大。小于40歲的心血管疾病人群應考慮行Hcy檢查除外胱氨酸尿癥。但對如何和何時利用Hcy對心血管疾病危險評估以及如何干預目前還存在爭議。同樣應當對慢些腎功能不全患者評價Hcy狀態(tài)，特別是透析患者，Hcy明顯增高（>30μmol/L）與心血管疾病相關。妊娠期高Hcy血癥與妊娠期合并癥及胎兒出生缺陷包括先天性心臟病相關。因此對于妊娠早期出現(xiàn)合并癥、既往有妊娠合并癥以及分娩過缺陷胎兒史者，都應該考慮檢測Hcy和維生素水平，但這樣的檢測不應取代常規(guī)葉酸的補充。由于維生素B12在高齡老年人中缺乏相對多見，可以考慮大于75歲的老年人每3－5年檢測一次Hcy。高Hcy還可能與癲癇、腦白質疏松、精神分裂癥、抑郁癥、偏頭痛、突發(fā)性耳聾等疾病相關。 針對高Hcy血癥所進行的治療主要是補充葉酸和維生素Ｂ12和B6等。既往在心血管疾病人群中的研究表明補充葉酸和相關B族維生素沒有能夠減少總的心血管事件，但可能能夠減少腦卒中的發(fā)生。我國是腦卒中高發(fā)國，高血壓和高Hcy血癥是腦卒中的重要危險因素。我們的研究顯示在我國高血壓人群中高Hcy的患病率高達75％，因此同步干預血壓和高Hcy血癥對我國腦卒中的防治異常重要。事實上我們前期的研究提示聯(lián)合依那普利和小劑量葉酸（0.4－0.8mg/d）降壓和降低Hcy治療安全有效，且在高Hcy血癥者中效果更為明顯。聯(lián)合分析MTHFR C677T基因多態(tài)性,可以發(fā)現(xiàn)TT基因型者基線Hcy較高而葉酸較低，聯(lián)合依那普利和葉酸治療后，TT基因型者Hcy降低和降壓效果強于CC和CT基因型者。因此Hcy水平的檢測不僅限于診斷和危險評估，結合相關基因多態(tài)性分析還可能應用于選擇最適合葉酸干預的人群。 引起高Hcy血癥的原因是多種多樣的，Hcy與多種臨床疾病相關，目前人們主要關注它與心血管疾病的關系。盡管流行病學調查和干預性研究發(fā)現(xiàn)Hcy與心血管疾病關系可能存在“矛盾”，但在某些研究中發(fā)現(xiàn)通過補充葉酸降低Hcy確實可以降低腦卒中的發(fā)生，因此需要我們進行更多的臨床研究來明確。在臨床工作中通過檢測Hcy提高對相關疾病的認識和進行選擇性的干預不失為一種可供選擇的方法。 |
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