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新手已上路木蟲 (職業(yè)作家)
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循證醫(yī)學(xué)：珍惜血液，挽救生命 已有2人參與
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耗資數(shù)十億美元的輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中過度使用最為嚴(yán)重的治療手段之一。研究人員正思考如何削減這項開支。 2009年，一家加州大型醫(yī)院在努力削減開支，而此時，斯坦福臨床醫(yī)院（Stanford Hospital and Clinics）正計劃購買售價近680萬美元的輸血設(shè)備。然而，越來越多的證據(jù)表明醫(yī)生們正逐漸棄用輸血治療。 自2010年7月開始，一旦醫(yī)生使用醫(yī)院的系統(tǒng)來預(yù)定輸血，電腦將會自動彈出病人最近的檢查結(jié)果。如果數(shù)據(jù)顯示病人的健康程度不需要輸血，那么顯示屏?xí)霈F(xiàn)輕微的警告來提醒醫(yī)生醫(yī)院的條例，并要求對預(yù)定請求進(jìn)行進(jìn)一步鑒定。 過去18個月內(nèi)發(fā)表的兩篇論文給出了令人驚訝的結(jié)果。紅細(xì)胞輸血量自2009到2013年降低了24%，這代表每年僅在采購環(huán)節(jié)就減少了160萬美元。并且隨著輸血率的降低，患者的死亡率，平均住院時間以及30天內(nèi)需進(jìn)行再輸血評估的患者數(shù)量都降低了。通過對醫(yī)生如此簡單的要求，即慎重考慮輸血，醫(yī)院就削減了花銷，更提高了治愈率。 輸血，至少在發(fā)達(dá)國家，是一種常見的治療手段。在2011年，美國醫(yī)生為患者輸入了2100萬單位的血液和血液制品；在英國，這一數(shù)字接近300萬。然而，盡管有時輸血確實能拯救生病，很多時候卻并非必需，有時甚至對治療有害。約翰霍普金斯醫(yī)療血液管理項目的負(fù)責(zé)人，麻醉醫(yī)生Steven Frank說道：“我覺得我們可能被輸血救人這種想法洗腦了，而且以為輸?shù)迷蕉嘣胶�。但是現(xiàn)在，我們的想法發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，認(rèn)為輸血越少越好�！� 目前，科學(xué)家們提出了一種更為保守的輸血途徑。然而，要改變數(shù)十年來固有的醫(yī)學(xué)常識并不容易。盡管醫(yī)院的條例已經(jīng)寫的很清楚，但仍有證據(jù)顯示醫(yī)生們常常不遵循條例行事。倫敦大學(xué)的熱帶衛(wèi)生研究所臨床實驗項目負(fù)責(zé)人Ian Roberts表示，改變醫(yī)生對輸血執(zhí)著的偏愛比想象中更難。 輸血臨界點 大量失血導(dǎo)致身體組織缺氧，就像白血病或維生素缺乏一樣。而將來自匹配獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞收集后輸給患者則能逆轉(zhuǎn)缺氧狀態(tài)。（一些患者會接受血液中其他成分，如有助于血液凝集的血小板，而紅細(xì)胞輸血是目前最常見輸血。） 自17世紀(jì)，科學(xué)家和醫(yī)生們就開始了輸血實驗，直到20世紀(jì)，研究人員發(fā)現(xiàn)了不同的血型，并學(xué)會了存儲血液的方法，輸血才成為了常規(guī)治療。而血液銀行是在二戰(zhàn)時期開始興起的。在英國，血液收集組織在整個國家四處收集血液來供給在前線的戰(zhàn)士。1944年的一幅海報寫著 ”能不能獻(xiàn)出一點你的血？受傷戰(zhàn)士的生命全靠它了”。到戰(zhàn)爭結(jié)束時，超過75萬人響應(yīng)了號召，一些人甚至捐贈了7、8次。 此后的幾十年，號召獻(xiàn)血變得很常見，尤其是戰(zhàn)爭或災(zāi)難時期。然而輸血在廣泛使用的同時并沒有獲得嚴(yán)格的科學(xué)安全性驗證。那時，隨機(jī)對照實驗并不標(biāo)準(zhǔn)，而且輸血的理論基礎(chǔ)似乎顯而易見。 “人們將輸血看作理所當(dāng)然，”Roberts說道，“他們認(rèn)為‘好吧，如果患者在失血，那么他們一定需要輸血”。 19世紀(jì)80和90年代，一系列因素使得人們減少了對輸血的偏愛。經(jīng)由血液傳播的丙肝病毒和艾滋病病毒（HIV）引起了人們對輸血安全性的擔(dān)憂。血液傳染病檢查的增加提高了收集血液的費(fèi)用，更嚴(yán)格的檢查標(biāo)準(zhǔn)造成了獻(xiàn)血量的減少。一些醫(yī)生開始考慮他們能否盡量在治療中減少輸血。 1994年，加拿大的一個研究組評估了患者對減少血液使用的反應(yīng)。通常，醫(yī)生會通過測量患者血紅蛋白（一種在紅細(xì)胞中負(fù)責(zé)運(yùn)輸氧的蛋白）的水平來決定是否輸血。世界衛(wèi)生組織定義一個健康人每公升血液中的血紅蛋白水平為男性最低13g，女性最低12 g。在歷史經(jīng)驗上，當(dāng)患者的血紅蛋白水平降到每公升血液10g 以下時，醫(yī)生就會考慮輸血，這一“輸血臨界點”是在1942年一篇論文中提出的。 由流行病學(xué)家和重病護(hù)理專家Paul Hébert領(lǐng)導(dǎo)的加拿大研究組對這個廣泛使用的輸血閾值進(jìn)行了測試。研究人員將838名重癥患者隨機(jī)分為兩組：其中一組在血紅蛋白水平降到每公升血液10g 以下后接受輸血，而另一組則在血紅蛋白降到7 g 時才輸血。 30天后，第一組中所有人都接受了輸血，平均每人輸入5.6個單位的紅細(xì)胞（一單位約為500毫升全血中提取的紅細(xì)胞數(shù)量）。在限制更為嚴(yán)格的第二組中，患者的平均輸血量僅為2.6個單位， 1/3的患者完全沒有接受輸血。 而結(jié)果表明，兩組患者的死亡率相同。此外，當(dāng)研究人員分析兩組中低于55歲，病情較輕的患者組成的亞組時，發(fā)現(xiàn)限制嚴(yán)格的第二組中死亡率降低了。 “當(dāng)看到這些結(jié)果時，我問統(tǒng)計學(xué)家的第一問題是‘你確定分組沒看錯？’”，加拿大蒙特利爾大學(xué)額的Hébert回憶到，“在這之后我們仔細(xì)檢查了我們的結(jié)果，因為說實話，我們自己都不相信�！� 1999年研究組在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（New England Journal of Medicine）上發(fā)表了研究結(jié)果。斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的輸血醫(yī)學(xué)及輸血服務(wù)項目負(fù)責(zé)人Lawrence Tim Goodnough說道，“雖然這只是一個實驗，卻引起了很多人的關(guān)注。每個看到結(jié)果的人都說要在其他臨床實驗中再試一次。” 2007到2014年之間，至少有6項大規(guī)模的隨機(jī)實驗的研究結(jié)果被發(fā)表，每一個都比較了嚴(yán)格輸血條例下的輸血和自由的輸血的差異。參加實驗的患者患有不同的疾病，包括感染性休克，外科腦損傷，胃腸出血，還有處于重癥監(jiān)護(hù)的兒童患者，進(jìn)行心臟手術(shù)的成人以及臀部手術(shù)的老年人。所有6項實驗結(jié)果都表明，當(dāng)醫(yī)生使用低血紅蛋白閾值時，患者的恢復(fù)不僅沒有受到影響，有一些甚至效果更好。 輸血危害 研究人員正試圖弄清為什么輸血不能獲得預(yù)期的效果。這可能是因為血紅蛋白的水平并不能很好體現(xiàn)醫(yī)生們真正所關(guān)注的問題，即是否有足夠的氧被運(yùn)輸?shù)狡鞴僦�。或者是血液在接受輸血的患者體內(nèi)表現(xiàn)不及想象的那么好。 新鮮的紅細(xì)胞表面柔軟，能輕易通過人體的毛細(xì)血管。但是經(jīng)過血液銀行幾周的貯存，紅細(xì)胞膜會變堅硬，細(xì)胞會改變形狀，對氧的附著能力也更強(qiáng)。這些改變就是紅細(xì)胞的貯存損傷，會削弱紅細(xì)胞的載氧能力。Goodnough說：“這也許能解釋為什么被稱作‘生命禮物’的血液并沒有轉(zhuǎn)化為患者的福利”。研究人員在貯存損傷是否對患者不利的研究中得到了對立的結(jié)果，但是一項更大的隨機(jī)試驗將于今年晚些時候給出答案。 輸血的不但好處不明，還伴有危險。輸血可能會傳播傳染病，給心臟加壓，損傷肺部，還可能會破壞免疫系統(tǒng)。Frank描述道，“輸血就好比一種液體器官的移植。血液就是一種來自另一個人的器官”。醫(yī)生們通過確保受體和供體蛋白質(zhì)或糖類抗原（即ABO和 Rh血型）的匹配性，來防止大多數(shù)災(zāi)難性的免疫排斥。但是血液中的細(xì)胞包含了許多種其他的抗原，而不匹配的抗原會激發(fā)或輕微或致命的免疫反應(yīng)。 奇怪的是，輸血會削弱患者的免疫系統(tǒng)，使患者對病原體更加脆弱，雖然這種現(xiàn)象的生理機(jī)制還不清楚。 這些輸血的危害可能被忽視了，因為它們在日復(fù)一日的治療中并不明顯 。許多接受輸血的患者已經(jīng)病入膏肓了，而感染在醫(yī)院卻很常見。只有在科學(xué)家分析大量患者的情況下，這些輸血的危害才會顯現(xiàn)出來。 當(dāng)然，對于大多數(shù)患者，尤其短期大量失血的患者來說，輸血是救命稻草。去年發(fā)表的一項研究中，Roberts和他的同事們發(fā)現(xiàn)輸血只對重傷患者才有效，而卻增加了輕傷患者的死亡率。然而，這條分界線畫在哪里還不確定：目前，沒有任何大型的隨機(jī)試驗?zāi)軝z測低閾值的輸血是否適合如心臟病或中風(fēng)的患者。今年1月，研究人員發(fā)現(xiàn)自由的輸血對癌癥手術(shù)患者效果更好。個體疾病的復(fù)雜性和危險性意味著在決定是否輸血的情況下，醫(yī)生還需磨練他們的臨床判斷力。 然而，專家們表示，現(xiàn)有證據(jù)表明許多患者進(jìn)行了不必要的輸血。正如Roberts所說：“一些患者只能通過輸血挽救生命，而另一些卻會因為輸血喪命”。 臨床改革 保守的策略在臨床醫(yī)生中開始逐漸獲得認(rèn)可�，F(xiàn)在，越來越多的醫(yī)學(xué)協(xié)會和專業(yè)組織建議血紅蛋白的閾值在每升血液7 g 到8 g之間，并且醫(yī)院也采取了措施來降低患者進(jìn)院時需要輸血的機(jī)率。醫(yī)生們?yōu)榧磳⑦M(jìn)行手術(shù)的貧血患者補(bǔ)充鐵元素，最小化實驗室檢查的用血量，并在患者手術(shù)時流失的血液中利用‘細(xì)胞拯救‘技術(shù)收集紅細(xì)胞并輸回患者體內(nèi)。許多這些策略很久以來早已被用于治療耶和華見證會成員，他們基于宗教信仰拒絕輸血；現(xiàn)在，這些方法正在更廣泛的人群中得到應(yīng)用。 新澤西的恩格爾伍德醫(yī)院（Englewood Hospital）的患者血液管理、無輸血治療、及手術(shù)研究所的首席醫(yī)學(xué)家Aryeh Shander說道，“我們發(fā)現(xiàn)越來越多的國家都已經(jīng)提出了建立血液管理項目的請求”。 荷蘭走在了改革前線。2000年，荷蘭采取對其他方面健康的患者以每升血液6.4 g為輸血閾值，截止2009年，至少有一家血液銀行報告輸血量下降了12%。此外，血液管理項目的完善，新的臨床條例和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)降低了其他國家的輸血量。例如，英國在1999年到2012年，對紅細(xì)胞的需求下降了1/5。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，美國在2008年到2011年，全血及紅細(xì)胞的輸血量也下降了8%。AABB，過去為美國血液銀行協(xié)會（American Association of Blood Banks）預(yù)測今年下半年發(fā)表的分析數(shù)據(jù)中輸血量將進(jìn)一步下降10%。2001年，美國醫(yī)院因為儲血量限制而不得不取消可選手術(shù)的情況也在穩(wěn)步下降。 一小部分人認(rèn)為是時候停止獻(xiàn)血了。但在某些地區(qū)或大型災(zāi)難后，還是有可能會出現(xiàn)血液供應(yīng)短缺。而醫(yī)生也會長期需要某些特定的血型和血液成分，如無法長期儲存的血小板。 AABB的首席執(zhí)行官M(fèi)iriam Markowitz認(rèn)為，在削減需求方面還有很大的空間。例如，2011年，英國超過9,000例輸血中半數(shù)可能是無效的。 僅僅改進(jìn)臨床條例是不夠的。肯塔基州立大學(xué)的胸外科醫(yī)生Victor Ferraris表示，“大多數(shù)人沒有注意到條例，尤其當(dāng)條例同第一手的臨床表現(xiàn)相左時，醫(yī)生們會非常非常相信自己的經(jīng)驗，每一個醫(yī)生都見證過靠輸血而幸存的患者�！� 去年10月發(fā)表的一項研究揭示了輸血條例面臨的挑戰(zhàn)。當(dāng)研究人員對兩名約翰霍普金斯醫(yī)院負(fù)責(zé)重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)生提出最理想的輸血閾值為每公升血液 7g 血紅蛋白。但是，醫(yī)院的電子醫(yī)療系統(tǒng)顯示其中一間重癥監(jiān)護(hù)室中84%的患者在血紅蛋白水平降至每公升血液 7g 之前就接受了輸血，而另一間重癥監(jiān)護(hù)室中這樣的情況高達(dá)94%。一些醫(yī)生認(rèn)為他們的患者病情太重，不能承受這么低的血紅蛋白水平，而那些研究的結(jié)果也不適用于這些患者，研究的第一作者，艾莫大學(xué)（Emory University）的重癥監(jiān)護(hù)專家David Murphy表示。此外， 他和他的同事發(fā)現(xiàn)盡管大多數(shù)醫(yī)生們知道推薦的輸血閾值是多少，但護(hù)士們卻不知道。不僅監(jiān)護(hù)室沒有一個準(zhǔn)則，護(hù)工們也很少考慮每個患者各自的輸血策略�！叭绻覀儾淮_定應(yīng)該對患者做什么，那么采取正確醫(yī)療護(hù)理的可能性將大受影響�！� 斯坦福大學(xué)的研究表明（詳見‘醫(yī)生的指令’），我們可以克服這些問題。在電腦系統(tǒng)警告出現(xiàn)前的一年，超過一半的輸血是輸給血紅蛋白水平超過每公升血液8g的患者。截止至2013年，這一比例下降了30%。作為發(fā)現(xiàn)并報道這些現(xiàn)象的兩篇論文的第一作者Goodnough認(rèn)為，這種比例下降是迅速并可持續(xù)的。 同樣，他認(rèn)為這種簡單干涉的成功歸結(jié)為多種原因。一方面，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為他們的行為被監(jiān)督，他們就可以有意識的改變自己。而警告不僅提醒了醫(yī)生們條例的存在，提供了相關(guān)文獻(xiàn)的鏈接，還要求醫(yī)生們慢下來想清楚，而不是默認(rèn)使用那些條件反射似的、長期根深蒂固的標(biāo)準(zhǔn)化流程。 最后，這些研究也為護(hù)工們討論每個患者各自的需求提供了可能。Goodnough說，“也許當(dāng)那些聽命去預(yù)約輸血的住院醫(yī)生們回到科室，表示‘預(yù)約需要一個理由’的時候，他們能夠討論討論”，當(dāng)然，醫(yī)生們還是可以決定進(jìn)行輸血，但他們也可以停下來考慮一下，也許會認(rèn)同Goodnough提供的信息。Goodnough 說：“其實，最安全的輸血就是不輸血。” |
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