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循證醫(yī)學：珍惜血液，挽救生命 已有2人參與
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耗資數(shù)十億美元的輸血是現(xiàn)代醫(yī)學中過度使用最為嚴重的治療手段之一。研究人員正思考如何削減這項開支。 2009年，一家加州大型醫(yī)院在努力削減開支，而此時，斯坦福臨床醫(yī)院（Stanford Hospital and Clinics）正計劃購買售價近680萬美元的輸血設備。然而，越來越多的證據(jù)表明醫(yī)生們正逐漸棄用輸血治療。 自2010年7月開始，一旦醫(yī)生使用醫(yī)院的系統(tǒng)來預定輸血，電腦將會自動彈出病人最近的檢查結(jié)果。如果數(shù)據(jù)顯示病人的健康程度不需要輸血，那么顯示屏會出現(xiàn)輕微的警告來提醒醫(yī)生醫(yī)院的條例，并要求對預定請求進行進一步鑒定。 過去18個月內(nèi)發(fā)表的兩篇論文給出了令人驚訝的結(jié)果。紅細胞輸血量自2009到2013年降低了24%，這代表每年僅在采購環(huán)節(jié)就減少了160萬美元。并且隨著輸血率的降低，患者的死亡率，平均住院時間以及30天內(nèi)需進行再輸血評估的患者數(shù)量都降低了。通過對醫(yī)生如此簡單的要求，即慎重考慮輸血，醫(yī)院就削減了花銷，更提高了治愈率。 輸血，至少在發(fā)達國家，是一種常見的治療手段。在2011年，美國醫(yī)生為患者輸入了2100萬單位的血液和血液制品；在英國，這一數(shù)字接近300萬。然而，盡管有時輸血確實能拯救生病，很多時候卻并非必需，有時甚至對治療有害。約翰霍普金斯醫(yī)療血液管理項目的負責人，麻醉醫(yī)生Steven Frank說道：“我覺得我們可能被輸血救人這種想法洗腦了，而且以為輸?shù)迷蕉嘣胶�。但是現(xiàn)在，我們的想法發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，認為輸血越少越好�！� 目前，科學家們提出了一種更為保守的輸血途徑。然而，要改變數(shù)十年來固有的醫(yī)學常識并不容易。盡管醫(yī)院的條例已經(jīng)寫的很清楚，但仍有證據(jù)顯示醫(yī)生們常常不遵循條例行事。倫敦大學的熱帶衛(wèi)生研究所臨床實驗項目負責人Ian Roberts表示，改變醫(yī)生對輸血執(zhí)著的偏愛比想象中更難。 輸血臨界點 大量失血導致身體組織缺氧，就像白血病或維生素缺乏一樣。而將來自匹配獻血者的紅細胞收集后輸給患者則能逆轉(zhuǎn)缺氧狀態(tài)。（一些患者會接受血液中其他成分，如有助于血液凝集的血小板，而紅細胞輸血是目前最常見輸血。） 自17世紀，科學家和醫(yī)生們就開始了輸血實驗，直到20世紀，研究人員發(fā)現(xiàn)了不同的血型，并學會了存儲血液的方法，輸血才成為了常規(guī)治療。而血液銀行是在二戰(zhàn)時期開始興起的。在英國，血液收集組織在整個國家四處收集血液來供給在前線的戰(zhàn)士。1944年的一幅海報寫著 ”能不能獻出一點你的血？受傷戰(zhàn)士的生命全靠它了”。到戰(zhàn)爭結(jié)束時，超過75萬人響應了號召，一些人甚至捐贈了7、8次。 此后的幾十年，號召獻血變得很常見，尤其是戰(zhàn)爭或災難時期。然而輸血在廣泛使用的同時并沒有獲得嚴格的科學安全性驗證。那時，隨機對照實驗并不標準，而且輸血的理論基礎似乎顯而易見。 “人們將輸血看作理所當然，”Roberts說道，“他們認為‘好吧，如果患者在失血，那么他們一定需要輸血”。 19世紀80和90年代，一系列因素使得人們減少了對輸血的偏愛。經(jīng)由血液傳播的丙肝病毒和艾滋病病毒（HIV）引起了人們對輸血安全性的擔憂。血液傳染病檢查的增加提高了收集血液的費用，更嚴格的檢查標準造成了獻血量的減少。一些醫(yī)生開始考慮他們能否盡量在治療中減少輸血。 1994年，加拿大的一個研究組評估了患者對減少血液使用的反應。通常，醫(yī)生會通過測量患者血紅蛋白（一種在紅細胞中負責運輸氧的蛋白）的水平來決定是否輸血。世界衛(wèi)生組織定義一個健康人每公升血液中的血紅蛋白水平為男性最低13g，女性最低12 g。在歷史經(jīng)驗上，當患者的血紅蛋白水平降到每公升血液10g 以下時，醫(yī)生就會考慮輸血，這一“輸血臨界點”是在1942年一篇論文中提出的。 由流行病學家和重病護理專家Paul Hébert領(lǐng)導的加拿大研究組對這個廣泛使用的輸血閾值進行了測試。研究人員將838名重癥患者隨機分為兩組：其中一組在血紅蛋白水平降到每公升血液10g 以下后接受輸血，而另一組則在血紅蛋白降到7 g 時才輸血。 30天后，第一組中所有人都接受了輸血，平均每人輸入5.6個單位的紅細胞（一單位約為500毫升全血中提取的紅細胞數(shù)量）。在限制更為嚴格的第二組中，患者的平均輸血量僅為2.6個單位， 1/3的患者完全沒有接受輸血。 而結(jié)果表明，兩組患者的死亡率相同。此外，當研究人員分析兩組中低于55歲，病情較輕的患者組成的亞組時，發(fā)現(xiàn)限制嚴格的第二組中死亡率降低了。 “當看到這些結(jié)果時，我問統(tǒng)計學家的第一問題是‘你確定分組沒看錯？’”，加拿大蒙特利爾大學額的Hébert回憶到，“在這之后我們仔細檢查了我們的結(jié)果，因為說實話，我們自己都不相信。” 1999年研究組在新英格蘭醫(yī)學雜志（New England Journal of Medicine）上發(fā)表了研究結(jié)果。斯坦福大學醫(yī)學中心的輸血醫(yī)學及輸血服務項目負責人Lawrence Tim Goodnough說道，“雖然這只是一個實驗，卻引起了很多人的關(guān)注。每個看到結(jié)果的人都說要在其他臨床實驗中再試一次�！� 2007到2014年之間，至少有6項大規(guī)模的隨機實驗的研究結(jié)果被發(fā)表，每一個都比較了嚴格輸血條例下的輸血和自由的輸血的差異。參加實驗的患者患有不同的疾病，包括感染性休克，外科腦損傷，胃腸出血，還有處于重癥監(jiān)護的兒童患者，進行心臟手術(shù)的成人以及臀部手術(shù)的老年人。所有6項實驗結(jié)果都表明，當醫(yī)生使用低血紅蛋白閾值時，患者的恢復不僅沒有受到影響，有一些甚至效果更好。 輸血危害 研究人員正試圖弄清為什么輸血不能獲得預期的效果。這可能是因為血紅蛋白的水平并不能很好體現(xiàn)醫(yī)生們真正所關(guān)注的問題，即是否有足夠的氧被運輸?shù)狡鞴僦��；蛘呤茄涸诮邮茌斞幕颊唧w內(nèi)表現(xiàn)不及想象的那么好。 新鮮的紅細胞表面柔軟，能輕易通過人體的毛細血管。但是經(jīng)過血液銀行幾周的貯存，紅細胞膜會變堅硬，細胞會改變形狀，對氧的附著能力也更強。這些改變就是紅細胞的貯存損傷，會削弱紅細胞的載氧能力。Goodnough說：“這也許能解釋為什么被稱作‘生命禮物’的血液并沒有轉(zhuǎn)化為患者的福利”。研究人員在貯存損傷是否對患者不利的研究中得到了對立的結(jié)果，但是一項更大的隨機試驗將于今年晚些時候給出答案。 輸血的不但好處不明，還伴有危險。輸血可能會傳播傳染病，給心臟加壓，損傷肺部，還可能會破壞免疫系統(tǒng)。Frank描述道，“輸血就好比一種液體器官的移植。血液就是一種來自另一個人的器官”。醫(yī)生們通過確保受體和供體蛋白質(zhì)或糖類抗原（即ABO和 Rh血型）的匹配性，來防止大多數(shù)災難性的免疫排斥。但是血液中的細胞包含了許多種其他的抗原，而不匹配的抗原會激發(fā)或輕微或致命的免疫反應。 奇怪的是，輸血會削弱患者的免疫系統(tǒng)，使患者對病原體更加脆弱，雖然這種現(xiàn)象的生理機制還不清楚。 這些輸血的危害可能被忽視了，因為它們在日復一日的治療中并不明顯 。許多接受輸血的患者已經(jīng)病入膏肓了，而感染在醫(yī)院卻很常見。只有在科學家分析大量患者的情況下，這些輸血的危害才會顯現(xiàn)出來。 當然，對于大多數(shù)患者，尤其短期大量失血的患者來說，輸血是救命稻草。去年發(fā)表的一項研究中，Roberts和他的同事們發(fā)現(xiàn)輸血只對重傷患者才有效，而卻增加了輕傷患者的死亡率。然而，這條分界線畫在哪里還不確定：目前，沒有任何大型的隨機試驗能檢測低閾值的輸血是否適合如心臟病或中風的患者。今年1月，研究人員發(fā)現(xiàn)自由的輸血對癌癥手術(shù)患者效果更好。個體疾病的復雜性和危險性意味著在決定是否輸血的情況下，醫(yī)生還需磨練他們的臨床判斷力。 然而，專家們表示，現(xiàn)有證據(jù)表明許多患者進行了不必要的輸血。正如Roberts所說：“一些患者只能通過輸血挽救生命，而另一些卻會因為輸血喪命”。 臨床改革 保守的策略在臨床醫(yī)生中開始逐漸獲得認可�，F(xiàn)在，越來越多的醫(yī)學協(xié)會和專業(yè)組織建議血紅蛋白的閾值在每升血液7 g 到8 g之間，并且醫(yī)院也采取了措施來降低患者進院時需要輸血的機率。醫(yī)生們?yōu)榧磳⑦M行手術(shù)的貧血患者補充鐵元素，最小化實驗室檢查的用血量，并在患者手術(shù)時流失的血液中利用‘細胞拯救‘技術(shù)收集紅細胞并輸回患者體內(nèi)。許多這些策略很久以來早已被用于治療耶和華見證會成員，他們基于宗教信仰拒絕輸血；現(xiàn)在，這些方法正在更廣泛的人群中得到應用。 新澤西的恩格爾伍德醫(yī)院（Englewood Hospital）的患者血液管理、無輸血治療、及手術(shù)研究所的首席醫(yī)學家Aryeh Shander說道，“我們發(fā)現(xiàn)越來越多的國家都已經(jīng)提出了建立血液管理項目的請求”。 荷蘭走在了改革前線。2000年，荷蘭采取對其他方面健康的患者以每升血液6.4 g為輸血閾值，截止2009年，至少有一家血液銀行報告輸血量下降了12%。此外，血液管理項目的完善，新的臨床條例和微創(chuàng)技術(shù)的進步，已經(jīng)降低了其他國家的輸血量。例如，英國在1999年到2012年，對紅細胞的需求下降了1/5。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，美國在2008年到2011年，全血及紅細胞的輸血量也下降了8%。AABB，過去為美國血液銀行協(xié)會（American Association of Blood Banks）預測今年下半年發(fā)表的分析數(shù)據(jù)中輸血量將進一步下降10%。2001年，美國醫(yī)院因為儲血量限制而不得不取消可選手術(shù)的情況也在穩(wěn)步下降。 一小部分人認為是時候停止獻血了。但在某些地區(qū)或大型災難后，還是有可能會出現(xiàn)血液供應短缺。而醫(yī)生也會長期需要某些特定的血型和血液成分，如無法長期儲存的血小板。 AABB的首席執(zhí)行官Miriam Markowitz認為，在削減需求方面還有很大的空間。例如，2011年，英國超過9,000例輸血中半數(shù)可能是無效的。 僅僅改進臨床條例是不夠的。肯塔基州立大學的胸外科醫(yī)生Victor Ferraris表示，“大多數(shù)人沒有注意到條例，尤其當條例同第一手的臨床表現(xiàn)相左時，醫(yī)生們會非常非常相信自己的經(jīng)驗，每一個醫(yī)生都見證過靠輸血而幸存的患者�！� 去年10月發(fā)表的一項研究揭示了輸血條例面臨的挑戰(zhàn)。當研究人員對兩名約翰霍普金斯醫(yī)院負責重癥監(jiān)護室的醫(yī)生進行調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)生提出最理想的輸血閾值為每公升血液 7g 血紅蛋白。但是，醫(yī)院的電子醫(yī)療系統(tǒng)顯示其中一間重癥監(jiān)護室中84%的患者在血紅蛋白水平降至每公升血液 7g 之前就接受了輸血，而另一間重癥監(jiān)護室中這樣的情況高達94%。一些醫(yī)生認為他們的患者病情太重，不能承受這么低的血紅蛋白水平，而那些研究的結(jié)果也不適用于這些患者，研究的第一作者，艾莫大學（Emory University）的重癥監(jiān)護專家David Murphy表示。此外， 他和他的同事發(fā)現(xiàn)盡管大多數(shù)醫(yī)生們知道推薦的輸血閾值是多少，但護士們卻不知道。不僅監(jiān)護室沒有一個準則，護工們也很少考慮每個患者各自的輸血策略�！叭绻覀儾淮_定應該對患者做什么，那么采取正確醫(yī)療護理的可能性將大受影響�！� 斯坦福大學的研究表明（詳見‘醫(yī)生的指令’），我們可以克服這些問題。在電腦系統(tǒng)警告出現(xiàn)前的一年，超過一半的輸血是輸給血紅蛋白水平超過每公升血液8g的患者。截止至2013年，這一比例下降了30%。作為發(fā)現(xiàn)并報道這些現(xiàn)象的兩篇論文的第一作者Goodnough認為，這種比例下降是迅速并可持續(xù)的。 同樣，他認為這種簡單干涉的成功歸結(jié)為多種原因。一方面，當醫(yī)生認為他們的行為被監(jiān)督，他們就可以有意識的改變自己。而警告不僅提醒了醫(yī)生們條例的存在，提供了相關(guān)文獻的鏈接，還要求醫(yī)生們慢下來想清楚，而不是默認使用那些條件反射似的、長期根深蒂固的標準化流程。 最后，這些研究也為護工們討論每個患者各自的需求提供了可能。Goodnough說，“也許當那些聽命去預約輸血的住院醫(yī)生們回到科室，表示‘預約需要一個理由’的時候，他們能夠討論討論”，當然，醫(yī)生們還是可以決定進行輸血，但他們也可以停下來考慮一下，也許會認同Goodnough提供的信息。Goodnough 說：“其實，最安全的輸血就是不輸血�！� |
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