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新手已上路木蟲 (職業(yè)作家)
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循證醫(yī)學(xué)：珍惜血液，挽救生命 已有2人參與
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耗資數(shù)十億美元的輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中過度使用最為嚴(yán)重的治療手段之一。研究人員正思考如何削減這項(xiàng)開支。 2009年，一家加州大型醫(yī)院在努力削減開支，而此時(shí)，斯坦福臨床醫(yī)院（Stanford Hospital and Clinics）正計(jì)劃購買售價(jià)近680萬美元的輸血設(shè)備。然而，越來越多的證據(jù)表明醫(yī)生們正逐漸棄用輸血治療。 自2010年7月開始，一旦醫(yī)生使用醫(yī)院的系統(tǒng)來預(yù)定輸血，電腦將會(huì)自動(dòng)彈出病人最近的檢查結(jié)果。如果數(shù)據(jù)顯示病人的健康程度不需要輸血，那么顯示屏?xí)霈F(xiàn)輕微的警告來提醒醫(yī)生醫(yī)院的條例，并要求對(duì)預(yù)定請(qǐng)求進(jìn)行進(jìn)一步鑒定。 過去18個(gè)月內(nèi)發(fā)表的兩篇論文給出了令人驚訝的結(jié)果。紅細(xì)胞輸血量自2009到2013年降低了24%，這代表每年僅在采購環(huán)節(jié)就減少了160萬美元。并且隨著輸血率的降低，患者的死亡率，平均住院時(shí)間以及30天內(nèi)需進(jìn)行再輸血評(píng)估的患者數(shù)量都降低了。通過對(duì)醫(yī)生如此簡(jiǎn)單的要求，即慎重考慮輸血，醫(yī)院就削減了花銷，更提高了治愈率。 輸血，至少在發(fā)達(dá)國(guó)家，是一種常見的治療手段。在2011年，美國(guó)醫(yī)生為患者輸入了2100萬單位的血液和血液制品；在英國(guó)，這一數(shù)字接近300萬。然而，盡管有時(shí)輸血確實(shí)能拯救生病，很多時(shí)候卻并非必需，有時(shí)甚至對(duì)治療有害。約翰霍普金斯醫(yī)療血液管理項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，麻醉醫(yī)生Steven Frank說道：“我覺得我們可能被輸血救人這種想法洗腦了，而且以為輸?shù)迷蕉嘣胶谩５乾F(xiàn)在，我們的想法發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，認(rèn)為輸血越少越好�！� 目前，科學(xué)家們提出了一種更為保守的輸血途徑。然而，要改變數(shù)十年來固有的醫(yī)學(xué)常識(shí)并不容易。盡管醫(yī)院的條例已經(jīng)寫的很清楚，但仍有證據(jù)顯示醫(yī)生們常常不遵循條例行事。倫敦大學(xué)的熱帶衛(wèi)生研究所臨床實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人Ian Roberts表示，改變醫(yī)生對(duì)輸血執(zhí)著的偏愛比想象中更難。 輸血臨界點(diǎn) 大量失血導(dǎo)致身體組織缺氧，就像白血病或維生素缺乏一樣。而將來自匹配獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞收集后輸給患者則能逆轉(zhuǎn)缺氧狀態(tài)。（一些患者會(huì)接受血液中其他成分，如有助于血液凝集的血小板，而紅細(xì)胞輸血是目前最常見輸血。） 自17世紀(jì)，科學(xué)家和醫(yī)生們就開始了輸血實(shí)驗(yàn)，直到20世紀(jì)，研究人員發(fā)現(xiàn)了不同的血型，并學(xué)會(huì)了存儲(chǔ)血液的方法，輸血才成為了常規(guī)治療。而血液銀行是在二戰(zhàn)時(shí)期開始興起的。在英國(guó)，血液收集組織在整個(gè)國(guó)家四處收集血液來供給在前線的戰(zhàn)士。1944年的一幅海報(bào)寫著 ”能不能獻(xiàn)出一點(diǎn)你的血？受傷戰(zhàn)士的生命全靠它了”。到戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束時(shí)，超過75萬人響應(yīng)了號(hào)召，一些人甚至捐贈(zèng)了7、8次。 此后的幾十年，號(hào)召獻(xiàn)血變得很常見，尤其是戰(zhàn)爭(zhēng)或?yàn)?zāi)難時(shí)期。然而輸血在廣泛使用的同時(shí)并沒有獲得嚴(yán)格的科學(xué)安全性驗(yàn)證。那時(shí)，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)并不標(biāo)準(zhǔn)，而且輸血的理論基礎(chǔ)似乎顯而易見。 “人們將輸血看作理所當(dāng)然，”Roberts說道，“他們認(rèn)為‘好吧，如果患者在失血，那么他們一定需要輸血”。 19世紀(jì)80和90年代，一系列因素使得人們減少了對(duì)輸血的偏愛。經(jīng)由血液傳播的丙肝病毒和艾滋病病毒（HIV）引起了人們對(duì)輸血安全性的擔(dān)憂。血液傳染病檢查的增加提高了收集血液的費(fèi)用，更嚴(yán)格的檢查標(biāo)準(zhǔn)造成了獻(xiàn)血量的減少。一些醫(yī)生開始考慮他們能否盡量在治療中減少輸血。 1994年，加拿大的一個(gè)研究組評(píng)估了患者對(duì)減少血液使用的反應(yīng)。通常，醫(yī)生會(huì)通過測(cè)量患者血紅蛋白（一種在紅細(xì)胞中負(fù)責(zé)運(yùn)輸氧的蛋白）的水平來決定是否輸血。世界衛(wèi)生組織定義一個(gè)健康人每公升血液中的血紅蛋白水平為男性最低13g，女性最低12 g。在歷史經(jīng)驗(yàn)上，當(dāng)患者的血紅蛋白水平降到每公升血液10g 以下時(shí)，醫(yī)生就會(huì)考慮輸血，這一“輸血臨界點(diǎn)”是在1942年一篇論文中提出的。 由流行病學(xué)家和重病護(hù)理專家Paul Hébert領(lǐng)導(dǎo)的加拿大研究組對(duì)這個(gè)廣泛使用的輸血閾值進(jìn)行了測(cè)試。研究人員將838名重癥患者隨機(jī)分為兩組：其中一組在血紅蛋白水平降到每公升血液10g 以下后接受輸血，而另一組則在血紅蛋白降到7 g 時(shí)才輸血。 30天后，第一組中所有人都接受了輸血，平均每人輸入5.6個(gè)單位的紅細(xì)胞（一單位約為500毫升全血中提取的紅細(xì)胞數(shù)量）。在限制更為嚴(yán)格的第二組中，患者的平均輸血量?jī)H為2.6個(gè)單位， 1/3的患者完全沒有接受輸血。 而結(jié)果表明，兩組患者的死亡率相同。此外，當(dāng)研究人員分析兩組中低于55歲，病情較輕的患者組成的亞組時(shí)，發(fā)現(xiàn)限制嚴(yán)格的第二組中死亡率降低了。 “當(dāng)看到這些結(jié)果時(shí)，我問統(tǒng)計(jì)學(xué)家的第一問題是‘你確定分組沒看錯(cuò)？’”，加拿大蒙特利爾大學(xué)額的Hébert回憶到，“在這之后我們仔細(xì)檢查了我們的結(jié)果，因?yàn)檎f實(shí)話，我們自己都不相信�！� 1999年研究組在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（New England Journal of Medicine）上發(fā)表了研究結(jié)果。斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的輸血醫(yī)學(xué)及輸血服務(wù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人Lawrence Tim Goodnough說道，“雖然這只是一個(gè)實(shí)驗(yàn)，卻引起了很多人的關(guān)注。每個(gè)看到結(jié)果的人都說要在其他臨床實(shí)驗(yàn)中再試一次�！� 2007到2014年之間，至少有6項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果被發(fā)表，每一個(gè)都比較了嚴(yán)格輸血條例下的輸血和自由的輸血的差異。參加實(shí)驗(yàn)的患者患有不同的疾病，包括感染性休克，外科腦損傷，胃腸出血，還有處于重癥監(jiān)護(hù)的兒童患者，進(jìn)行心臟手術(shù)的成人以及臀部手術(shù)的老年人。所有6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果都表明，當(dāng)醫(yī)生使用低血紅蛋白閾值時(shí)，患者的恢復(fù)不僅沒有受到影響，有一些甚至效果更好。 輸血危害 研究人員正試圖弄清為什么輸血不能獲得預(yù)期的效果。這可能是因?yàn)檠t蛋白的水平并不能很好體現(xiàn)醫(yī)生們真正所關(guān)注的問題，即是否有足夠的氧被運(yùn)輸?shù)狡鞴僦�。或者是血液在接受輸血的患者體內(nèi)表現(xiàn)不及想象的那么好。 新鮮的紅細(xì)胞表面柔軟，能輕易通過人體的毛細(xì)血管。但是經(jīng)過血液銀行幾周的貯存，紅細(xì)胞膜會(huì)變堅(jiān)硬，細(xì)胞會(huì)改變形狀，對(duì)氧的附著能力也更強(qiáng)。這些改變就是紅細(xì)胞的貯存損傷，會(huì)削弱紅細(xì)胞的載氧能力。Goodnough說：“這也許能解釋為什么被稱作‘生命禮物’的血液并沒有轉(zhuǎn)化為患者的福利”。研究人員在貯存損傷是否對(duì)患者不利的研究中得到了對(duì)立的結(jié)果，但是一項(xiàng)更大的隨機(jī)試驗(yàn)將于今年晚些時(shí)候給出答案。 輸血的不但好處不明，還伴有危險(xiǎn)。輸血可能會(huì)傳播傳染病，給心臟加壓，損傷肺部，還可能會(huì)破壞免疫系統(tǒng)。Frank描述道，“輸血就好比一種液體器官的移植。血液就是一種來自另一個(gè)人的器官”。醫(yī)生們通過確保受體和供體蛋白質(zhì)或糖類抗原（即ABO和 Rh血型）的匹配性，來防止大多數(shù)災(zāi)難性的免疫排斥。但是血液中的細(xì)胞包含了許多種其他的抗原，而不匹配的抗原會(huì)激發(fā)或輕微或致命的免疫反應(yīng)。 奇怪的是，輸血會(huì)削弱患者的免疫系統(tǒng)，使患者對(duì)病原體更加脆弱，雖然這種現(xiàn)象的生理機(jī)制還不清楚。 這些輸血的危害可能被忽視了，因?yàn)樗鼈冊(cè)谌諒?fù)一日的治療中并不明顯 。許多接受輸血的患者已經(jīng)病入膏肓了，而感染在醫(yī)院卻很常見。只有在科學(xué)家分析大量患者的情況下，這些輸血的危害才會(huì)顯現(xiàn)出來。 當(dāng)然，對(duì)于大多數(shù)患者，尤其短期大量失血的患者來說，輸血是救命稻草。去年發(fā)表的一項(xiàng)研究中，Roberts和他的同事們發(fā)現(xiàn)輸血只對(duì)重傷患者才有效，而卻增加了輕傷患者的死亡率。然而，這條分界線畫在哪里還不確定：目前，沒有任何大型的隨機(jī)試驗(yàn)?zāi)軝z測(cè)低閾值的輸血是否適合如心臟病或中風(fēng)的患者。今年1月，研究人員發(fā)現(xiàn)自由的輸血對(duì)癌癥手術(shù)患者效果更好。個(gè)體疾病的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性意味著在決定是否輸血的情況下，醫(yī)生還需磨練他們的臨床判斷力。 然而，專家們表示，現(xiàn)有證據(jù)表明許多患者進(jìn)行了不必要的輸血。正如Roberts所說：“一些患者只能通過輸血挽救生命，而另一些卻會(huì)因?yàn)檩斞獑拭薄?br /> 臨床改革 保守的策略在臨床醫(yī)生中開始逐漸獲得認(rèn)可。現(xiàn)在，越來越多的醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和專業(yè)組織建議血紅蛋白的閾值在每升血液7 g 到8 g之間，并且醫(yī)院也采取了措施來降低患者進(jìn)院時(shí)需要輸血的機(jī)率。醫(yī)生們?yōu)榧磳⑦M(jìn)行手術(shù)的貧血患者補(bǔ)充鐵元素，最小化實(shí)驗(yàn)室檢查的用血量，并在患者手術(shù)時(shí)流失的血液中利用‘細(xì)胞拯救‘技術(shù)收集紅細(xì)胞并輸回患者體內(nèi)。許多這些策略很久以來早已被用于治療耶和華見證會(huì)成員，他們基于宗教信仰拒絕輸血；現(xiàn)在，這些方法正在更廣泛的人群中得到應(yīng)用。 新澤西的恩格爾伍德醫(yī)院（Englewood Hospital）的患者血液管理、無輸血治療、及手術(shù)研究所的首席醫(yī)學(xué)家Aryeh Shander說道，“我們發(fā)現(xiàn)越來越多的國(guó)家都已經(jīng)提出了建立血液管理項(xiàng)目的請(qǐng)求”。 荷蘭走在了改革前線。2000年，荷蘭采取對(duì)其他方面健康的患者以每升血液6.4 g為輸血閾值，截止2009年，至少有一家血液銀行報(bào)告輸血量下降了12%。此外，血液管理項(xiàng)目的完善，新的臨床條例和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)降低了其他國(guó)家的輸血量。例如，英國(guó)在1999年到2012年，對(duì)紅細(xì)胞的需求下降了1/5。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)在2008年到2011年，全血及紅細(xì)胞的輸血量也下降了8%。AABB，過去為美國(guó)血液銀行協(xié)會(huì)（American Association of Blood Banks）預(yù)測(cè)今年下半年發(fā)表的分析數(shù)據(jù)中輸血量將進(jìn)一步下降10%。2001年，美國(guó)醫(yī)院因?yàn)閮?chǔ)血量限制而不得不取消可選手術(shù)的情況也在穩(wěn)步下降。 一小部分人認(rèn)為是時(shí)候停止獻(xiàn)血了。但在某些地區(qū)或大型災(zāi)難后，還是有可能會(huì)出現(xiàn)血液供應(yīng)短缺。而醫(yī)生也會(huì)長(zhǎng)期需要某些特定的血型和血液成分，如無法長(zhǎng)期儲(chǔ)存的血小板。 AABB的首席執(zhí)行官M(fèi)iriam Markowitz認(rèn)為，在削減需求方面還有很大的空間。例如，2011年，英國(guó)超過9,000例輸血中半數(shù)可能是無效的。 僅僅改進(jìn)臨床條例是不夠的。肯塔基州立大學(xué)的胸外科醫(yī)生Victor Ferraris表示，“大多數(shù)人沒有注意到條例，尤其當(dāng)條例同第一手的臨床表現(xiàn)相左時(shí)，醫(yī)生們會(huì)非常非常相信自己的經(jīng)驗(yàn)，每一個(gè)醫(yī)生都見證過靠輸血而幸存的患者。” 去年10月發(fā)表的一項(xiàng)研究揭示了輸血條例面臨的挑戰(zhàn)。當(dāng)研究人員對(duì)兩名約翰霍普金斯醫(yī)院負(fù)責(zé)重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)生提出最理想的輸血閾值為每公升血液 7g 血紅蛋白。但是，醫(yī)院的電子醫(yī)療系統(tǒng)顯示其中一間重癥監(jiān)護(hù)室中84%的患者在血紅蛋白水平降至每公升血液 7g 之前就接受了輸血，而另一間重癥監(jiān)護(hù)室中這樣的情況高達(dá)94%。一些醫(yī)生認(rèn)為他們的患者病情太重，不能承受這么低的血紅蛋白水平，而那些研究的結(jié)果也不適用于這些患者，研究的第一作者，艾莫大學(xué)（Emory University）的重癥監(jiān)護(hù)專家David Murphy表示。此外， 他和他的同事發(fā)現(xiàn)盡管大多數(shù)醫(yī)生們知道推薦的輸血閾值是多少，但護(hù)士們卻不知道。不僅監(jiān)護(hù)室沒有一個(gè)準(zhǔn)則，護(hù)工們也很少考慮每個(gè)患者各自的輸血策略�！叭绻覀儾淮_定應(yīng)該對(duì)患者做什么，那么采取正確醫(yī)療護(hù)理的可能性將大受影響。” 斯坦福大學(xué)的研究表明（詳見‘醫(yī)生的指令’），我們可以克服這些問題。在電腦系統(tǒng)警告出現(xiàn)前的一年，超過一半的輸血是輸給血紅蛋白水平超過每公升血液8g的患者。截止至2013年，這一比例下降了30%。作為發(fā)現(xiàn)并報(bào)道這些現(xiàn)象的兩篇論文的第一作者Goodnough認(rèn)為，這種比例下降是迅速并可持續(xù)的。 同樣，他認(rèn)為這種簡(jiǎn)單干涉的成功歸結(jié)為多種原因。一方面，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為他們的行為被監(jiān)督，他們就可以有意識(shí)的改變自己。而警告不僅提醒了醫(yī)生們條例的存在，提供了相關(guān)文獻(xiàn)的鏈接，還要求醫(yī)生們慢下來想清楚，而不是默認(rèn)使用那些條件反射似的、長(zhǎng)期根深蒂固的標(biāo)準(zhǔn)化流程。 最后，這些研究也為護(hù)工們討論每個(gè)患者各自的需求提供了可能。Goodnough說，“也許當(dāng)那些聽命去預(yù)約輸血的住院醫(yī)生們回到科室，表示‘預(yù)約需要一個(gè)理由’的時(shí)候，他們能夠討論討論”，當(dāng)然，醫(yī)生們還是可以決定進(jìn)行輸血，但他們也可以停下來考慮一下，也許會(huì)認(rèn)同Goodnough提供的信息。Goodnough 說：“其實(shí)，最安全的輸血就是不輸血�！� |
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