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zxf1010木蟲 (正式寫手)
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如何面對醫(yī)療實踐中的不確定性？ 從一篇很火的帖子說起...... 已有4人參與
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轉(zhuǎn)自 http://news.medlive.cn/all/info-news/show-52834_97.html 建議媒體記者及孩子家長好好反復(fù)閱讀！如果去協(xié)和沒有做腰穿后來孩子出了大問題，就會有另外一種笑話出現(xiàn)了，倒霉的會是誰？（via@yzf111的新浪博客） 1、從一篇很火的帖子說起 最近，一篇名為 “楊娃娃腰椎穿刺驚魂夜”的帖子在微博和論壇遭到熱議。 故事的大意是：作者年幼的女兒突然開始發(fā)燒，吃了退燒藥仍然燒到38度多，于是到中日友好醫(yī)院化驗，結(jié)果白血球稍高。醫(yī)生認(rèn)為嗓子炎癥，開了抗生素。 到第二天下午五點多，娃娃燒到39度多，直送到兒童醫(yī)院。由于普通急診前面排了50多個孩子，等半個小時只看了3個，于是換成200塊錢的夜間特需專家急診，無需排隊。 特需急診醫(yī)生常規(guī)檢查后，開始把娃娃放在病床上，頭反復(fù)抬起放下，腿反復(fù)彎曲拉開。這時家長開始緊張起來，疑涉及神經(jīng)系統(tǒng)，做過幾次后，醫(yī)生懷疑是急性腦膜炎，建議做腰椎穿刺。反復(fù)問除了做腰穿外有無其他診斷方法，答說沒有。 作者心理開始糾結(jié)：腰穿非常痛苦，孩子無法承受；且有一定風(fēng)險，可能傷到神經(jīng)，后果不堪設(shè)想。但如果不做，腦膜炎可能造成腦損傷以及其他更可怕的后遺癥。最后還是決定做。 但搶救室的大夫拒絕做腰穿，因為沒有簽家屬確認(rèn)書。 回到專家處，專家稱他覺得應(yīng)該在搶救室簽，經(jīng)作者要求后，找半天找不到腰穿確認(rèn)書在哪里。最后終于找到。 簽了確認(rèn)書，搶救室的大夫仍然拒絕做腰穿，要求必須先做腦CT。 作者絕望中撥打了一位認(rèn)識的協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生電話，經(jīng)建議前往協(xié)和醫(yī)院門診。醫(yī)生做了一系列檢查之后，判定孩子就是感冒發(fā)燒，不必做腰穿和CT。作者詢問關(guān)于兒童醫(yī)院要做腰穿的事情后，醫(yī)生解釋說她已經(jīng)在檢查前仔細(xì)看了兒童醫(yī)院的診斷記錄，結(jié)合對患兒情況的詢問結(jié)果，確認(rèn)不是腦炎，并向作者詳細(xì)解釋了原因。孩子最終無事，一家人總算是放心了。 此文一出，立刻遭到瘋傳和熱議。大多數(shù)評論把矛頭指向了兒童醫(yī)院的專家和門診體制。其中不乏謾罵和抱怨。通過這篇文章的反應(yīng)，不難看出現(xiàn)在我們對于醫(yī)生的擔(dān)憂與懷疑。但事情真的是這樣的嗎？醫(yī)生的道德，真的已經(jīng)敗壞了嗎？一個穿刺幾十塊錢，醫(yī)生放著好好的覺不睡，會為了這幾十塊錢冒著風(fēng)險給孩子做穿刺？（實際上發(fā)給醫(yī)生的可能只有幾塊錢），兒童醫(yī)院醫(yī)生要做穿刺的動機在哪里？ 一本叫做《How Doctors Think》給了我們答案。 2、 “好醫(yī)生”與“壞醫(yī)生” 首先介紹一下這本書的作者。Jerome Groopman，醫(yī)學(xué)博士，哈佛醫(yī)學(xué)院教授，波士頓BethIsrael Deaconess Medical Center的醫(yī)學(xué)實驗主任。Groopman博士是放射學(xué)和癌癥治療方面的專家，有著豐富的臨床經(jīng)驗，同時，他還是《紐約客》的撰稿人。為了寫這本關(guān)于醫(yī)生在臨床中的行為決策過程及失誤分析的書，他采訪了很多臨床醫(yī)師，用他們提供的第一手資料以及自己的親身經(jīng)歷，寫就了一本非常精彩的書，向我們展示了醫(yī)生在為患者進(jìn)行診斷時，是怎么想的，怎么做的，為什么他們有的時候，會不可避免的犯錯。“其中有一些內(nèi)容是顛覆了我們的認(rèn)識的，比如，作者用自己的親身經(jīng)歷告訴我們，為什么一個“好醫(yī)生”有時反而會害了病人。 布拉德·米勒是非常陽光可愛的一個小男孩，熱愛跑步。他因為腿部的骨肉瘤而住院，但卻仍然熱切地渴望著回到跑道上去。作者非常喜歡這個小男孩，非常認(rèn)真地為他治療。為了防止截肢，米勒需要經(jīng)歷非常痛苦的化療。一次化療后，作者在巡診時為他進(jìn)行例行檢查，化療嚴(yán)重傷害了他的免疫系統(tǒng)，醫(yī)生需要確定他沒有感染的危險。但在兩個人愉快交談后，他認(rèn)真地檢查了男孩身上的大部分，沒有任何異常。 “今天就到這里�！弊髡呦Ｍ@個可憐可愛的孩子好好地休息一下。 但在當(dāng)天晚些時候，一名住院醫(yī)師緊急通知他“布拉德·米勒沒有了血壓”。男孩開始發(fā)高燒，并被送往ICU，對于他這種免疫系統(tǒng)幾乎失效的病例來說，這種情況往往意味著死亡。 作者詢問情況后發(fā)現(xiàn)，感染源來自于男孩臀部的一個膿腫。他馬上想起，當(dāng)時雖然檢查了他身上大部分地方，但是只有臀部和直腸沒有檢查。因為這需要翻過身來，而他潛意識里并不忍心看到一個虛弱、疲憊，但仍對生活充滿樂觀和期許的少年承受更多的痛苦了，他只希望讓男孩早點休息。 作者為自己所犯下的錯誤感到十分悔恨，尤其是他在趕到ICU之后，看到男孩還在抬起手來向他打招呼時，他感到更加痛苦。所幸，最后男孩幸存了下來。但是作者明白了，有的時候，醫(yī)生對人的好意，卻可以蒙蔽他們理性的判斷力，最終害了患者。 3、代表性錯誤 醫(yī)生也是人，人都會受到思維誤區(qū)的影響。Groopman博士在本書中指出的第一個誤區(qū)叫做representative error（代表性錯誤）。 當(dāng)一名40歲出頭，身材健壯、膚色健康、頭發(fā)濃密，看上去就像那些古希臘雕塑一樣的護(hù)林員因為突然的胸部疼痛而去看一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生時，這位醫(yī)生對他的第一印象就是：這是一個非常健康的人。但是，他并沒有因此而放松警惕，還是詳細(xì)地詢問了疼痛的病史和情況，并對患者進(jìn)行了詳細(xì)的檢查。檢查結(jié)果顯示并沒有大的異常，這位護(hù)林員的生活方式非常健康，家族也沒有心臟病史。此外，醫(yī)生一直在認(rèn)真按照“心臟及肺部疾病風(fēng)險因素表”逐一核實，并沒有發(fā)現(xiàn)任何異常，于是便告訴護(hù)林員：這可能是某些肌肉過度使用造成的疼痛，他的心臟病風(fēng)險幾乎為0。 第二天，這名醫(yī)生歇班。當(dāng)他晚上出去跑步路經(jīng)醫(yī)院急診室前面時，碰到了自己的一名同事。同事見到他就說：“你昨天看的那個人，今天早上因為嚴(yán)重的心肌梗死住院了�！� 醫(yī)生大吃一驚，他回到醫(yī)院，反復(fù)查看昨日的診療記錄。他的同事安慰他說：“如果當(dāng)時是我看的這個人，我甚至都不會像你那樣對他進(jìn)行全套的檢查�！钡�，醫(yī)生聽了這話卻并不覺得安慰。這并不是因為他相信自己從不會犯錯，而是因為他意識到：自己犯下了一個非常普遍的認(rèn)知錯誤：當(dāng)他第一眼看到這個病人，就把他當(dāng)作了一個“健康中年男子”的典型，而這個典型形象在他的潛意識里揮之不去，對他的判斷產(chǎn)生了影響。他是一個經(jīng)驗如此豐富的醫(yī)生，并且嚴(yán)格照章辦事，非常認(rèn)真地為護(hù)林員進(jìn)行了每一項檢查。即便如此，頭腦中最先形成的既成印象“這是一個健康的家伙”卻仍然不可避免地造成了他的重大失誤。 4、可獲得性啟發(fā) Groopman博士指出，醫(yī)生常犯的另一個重要誤區(qū)叫做“可獲得性啟發(fā)（availability heuristic）”。它指在很多時候，人們只是簡單根據(jù)他們對事件已有的信息，包括記憶的難易程度或記憶中的多寡，來確定該事件發(fā)生的可能性，而不是尋找去其他相關(guān)的信息，容易被知覺到或回想起的被認(rèn)為更容易出現(xiàn)。事件刺激的頻率、新異性、生動性、情緒性也會影響到其可獲得程度，從而影響到其在個體心目中的主觀概率。諾獎得主Kahnemann 和他的同事 Tversky 研究了根據(jù)想起一個例子的速度來評價某個事件發(fā)生的可能性問題，發(fā)現(xiàn)這種方法存在嚴(yán)重的回憶偏向和搜索偏向，因為人們在記憶中搜尋相關(guān)信息時，并不是所有的相關(guān)信息都能被無偏差地搜索到。 比如說上面這位醫(yī)生，當(dāng)他經(jīng)歷了如此重大的失誤之后，他在以后一段時間的診療中，對于看似健康的人的各種癥狀會更加加以注意，這反而增加了他做出“偽陽性”診斷——把本來沒有心肌梗死風(fēng)險的人診斷為心肌梗死，或者夸大它發(fā)生的風(fēng)險——的可能性。 5、錨定效應(yīng) 一家收留了眾多酒精依賴癥患者的醫(yī)院，他們多數(shù)會在戒酒之后出現(xiàn)戒斷癥狀——震顫性譫妄（DT），表現(xiàn)為不可控制的發(fā)抖。當(dāng)一位醫(yī)生在接待了十名DT患者后，他極有可能在簡單診斷之后就確定第十一名出現(xiàn)不可控發(fā)抖癥狀的人患有DT，但實際上有一長串疾病都有可能造成相同癥狀。 上述案例的診斷過程叫做“錨定效應(yīng)（anchoreffect）”的心理現(xiàn)象有關(guān)。它是指：當(dāng)人們需要對某個事件做定量估測時，會將某些特定數(shù)值作為起始值，起始值像錨一樣制約著估測值。在做決策的時候，會不自覺地給予最初獲得的信息過多的重視�！秴问洗呵铩分兄v過一個故事：“人有忘斧者，意其鄰之子。視其行步，竊斧也；顏色，竊斧也；言語，竊斧也；動作態(tài)度，無為而不竊斧也。俄而，掘其谷而得其斧。他日復(fù)見其鄰人之子，動作態(tài)度，無似竊斧者。”這個丟斧子的人心中有一個先入為主的觀念，這時，一切指向模糊的證據(jù)（甚至可能與假設(shè)是根本無關(guān)的），只要不能從正面完全證偽先入假設(shè)，都有可能被解釋為是對假設(shè)的一種證明，從而更加強化對先入假設(shè)的信心。 6、對楊娃娃案例的反思 現(xiàn)在我們來回過頭來思索一下開頭的例子：是否是兒童醫(yī)院的醫(yī)生與協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生所處的環(huán)境的不同，造成了他們之間診斷的差異？顯然，不能排除這樣的可能性。 7、不可避免的思維誤區(qū) 注意：這種誤區(qū)是難以避免的，尤其是當(dāng)一名工作負(fù)擔(dān)沉重的醫(yī)生需要在二十分鐘、十分鐘甚至更短時間內(nèi)就必須做出診斷的情況下。包括本書作者在內(nèi)的很多醫(yī)師都主張診斷時要慎重，應(yīng)該認(rèn)真聆聽病人的敘述，通過有效的提問引導(dǎo)病人提供有用信息，結(jié)合檢查結(jié)果，列出所有的可能性。而在很多情況下，短期內(nèi)無法排除所有的可能性，應(yīng)該在和病人商談的基礎(chǔ)上，權(quán)衡風(fēng)險效用比，采取試探性治療，視情況隨時改變治療措施。這是一種基于理性的風(fēng)險管理策略而發(fā)展出的方法，它的應(yīng)用基礎(chǔ)是批判性思維（critical thinking）。但注意到在醫(yī)療實踐中，很多情況下主客觀條件都不允許這種反復(fù)試錯的方法，醫(yī)生必須依靠直覺而非按部就班的邏輯推理做出決策，這就使得思維誤區(qū)變得幾乎不可避免，也大大增加了診療的不確定性。 8、如何與不確定性相處？ 為了寫這本書，作者對大量的一線醫(yī)生進(jìn)行了訪談，其中不乏一些世界頂級的專家。他們都有著豐富的經(jīng)驗，接受過嚴(yán)格的訓(xùn)練，并且擁有美國全球頂尖的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，即便如此，他們卻仍然在犯一些看似并不那么高級的錯誤。 值得指出的是，作者并沒有對這些錯誤提出譴責(zé)，而是詳細(xì)地分析了錯誤的原因。首先，這些醫(yī)生可能屬于世界上最好的那一個級別，他們的醫(yī)德也都很高，所以他們犯的錯誤就非常具有代表性意義：“如果一個醫(yī)生水平很高，而且他也盡心為你治療，但是仍然不可避免地會失敗——即使是非常簡單的病，那我們該怎么辦？” 美國教育普遍非常重視批判性思維（criticalthinking）——一種基于邏輯的、通過理性而開放的思考來解決問題的思維方式。這種思維教育滲透了美國大學(xué)教育的方方面面，這些優(yōu)秀的醫(yī)生也不例外。而且，他們不但在技術(shù)上非常精湛，還擁有很好的解決問題的工具，來在很大程度上避免誤判。比如前面提到的“診斷表”，就是把某一病癥相關(guān)的所有癥狀因素都列成一個清單，以供醫(yī)生對照著逐一排查。此外作者還提到了醫(yī)生使用的國際評分系統(tǒng)，可以有效地幫助醫(yī)生進(jìn)行決策。美國的醫(yī)生甚至掌握了貝葉斯（Bayesian）方法——一種計算概率的主要方法之一，這種應(yīng)用數(shù)學(xué)工具可以幫助醫(yī)生在面對多種可能的情況時，推算出每一種情況可能發(fā)生的概率。 但即使在如此完備的思維工具武裝下，不確定性仍然是一個很大的問題。 作者在這本書中介紹了一個名叫洛克的醫(yī)生。他是波士頓兒童醫(yī)院的心臟科主任，因為發(fā)明過多種心臟器材而享有知名度。洛克是一個不折不扣的邏輯思維實踐者，擅長使用推理的方法解決醫(yī)療中遇到的問題。但是他同時也承認(rèn)，在一些時候，光靠邏輯是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的——這是他多年行醫(yī)生涯中經(jīng)歷的一些艱難的失敗告訴他的。誠然，他使用的邏輯工具是無懈可擊的，可是為什么邏輯會失敗呢？問題就在于，每一個邏輯的推理都會有一個起點，而如果這個起點是錯的，那么正確的邏輯只能忠實地把我們引導(dǎo)至錯誤的結(jié)論。為什么起點會錯？洛克醫(yī)生的解釋是：“因為我的推理起點是一個沒有任何過往經(jīng)驗可供參考的命題，所以我無法把所有變量納入考慮之中——除非我實際去做了才能發(fā)現(xiàn)它們。這樣，你只能做出錯誤的建議，然后你沒能保住病人的生命。” 此外，洛克醫(yī)生還指出：“我并沒有足夠地去考慮一些非常小的效應(yīng)。比如說，氧水平的微小波動，雖然可能只有1%、2%、3%……但是卻可以是心臟出了大問題的訊號�！� 洛克醫(yī)生的這番話值得我們?nèi)ニ妓鳎嚎紤]到醫(yī)療現(xiàn)場的現(xiàn)狀，注意到這樣的微小變化幾乎是不太可能的。比如醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，過去做X光片，正面一張側(cè)面一張足矣；后來出現(xiàn)的CT技術(shù)使得一個病人幾十張片子成了家常便飯，MRI則又把這個數(shù)量提升到了幾百張，要看的片子增多了，病人卻沒有減少，這就使得醫(yī)生的工作量大大增加。用作者的話說，醫(yī)生就像是馬戲團(tuán)“轉(zhuǎn)盤子的演員”一樣，手里有很多盤子，哪一個也不敢怠慢。 但這并不是不敢怠慢的問題。在被數(shù)據(jù)和病患淹沒的環(huán)境下，醫(yī)生必然無法對每個現(xiàn)象都平等對待。所以他們會借助貝葉斯等方法，評估概率，把注意力集中在高概率事件上，抓大放小。這是一個合理的方法，也許是整體上最有效的方法，我們在工作中常常強調(diào)要事第一，醫(yī)生的工作也是這樣做的。但問題就在于醫(yī)生每天處理的都是鮮活的生命，一些小概率的事件造成的嚴(yán)重后果很可能就是病人的死亡，在中國，也許這還會伴隨著家屬的抱怨和訴訟。所以我們在精神上尚沒有做好接受醫(yī)生犯錯的準(zhǔn)備，這樣的后果會對醫(yī)生造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，他們會本能地采取明哲保身的方法，盡量避免做出鋌而走險的決定。楊娃娃案例中的腰穿醫(yī)師大概就是這樣的例子。 不確定性，大概是醫(yī)學(xué)無論發(fā)展到什么階段，都不可避免的。書中將其原因歸結(jié)為三個因素：第一，沒有人能夠掌握所有的醫(yī)學(xué)知識。外科醫(yī)生�？赐饪�，心臟科�？葱呐K，它們之間的交集部分將會成為灰色地帶。第二，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識本身也是有局限的。第三個原因源自前兩個：我們往往無法分清是個人知識或能力的局限，還是醫(yī)學(xué)知識本身的局限。 但是，我們從思維構(gòu)造上就不擅長于應(yīng)對不確定性，醫(yī)生也不例外。復(fù)雜的醫(yī)療現(xiàn)場的情況更是加劇了這種劣勢。比如每個人的生理條件都是不一樣的，一樣的血糖值，有的人可能就會因高血糖而受到傷害，而有的人則可能安然無恙。同樣的不良生活習(xí)慣，有的人可能很快就會受到懲罰，有的人可能一生安然無恙。雖然在醫(yī)療現(xiàn)場中有很多量化的評分標(biāo)準(zhǔn)，比如日本政府就規(guī)定了高血糖的參考值等。但醫(yī)學(xué)并非一個可以精確量化的領(lǐng)域。每個人都有獨特的情況，在一個人身上有效的療法可能在另一個人身上就會造成災(zāi)難，這也是不確定性產(chǎn)生的根源之一。但是，我們的醫(yī)生卻沒有很好的辦法應(yīng)對這種不確定性，首先是客觀上的，他們往往沒有足夠的時間去列出一個全面的分析方案，像福爾摩斯捉犯人一樣細(xì)致入微地觀察和推理出病源。他們往往只能按照“流程”，在有限時間內(nèi)作出判斷。而主觀上的一些條件則加劇了這樣的情況，除了給病人治病之外，他們需要考慮太多的其他因素：如果判斷失敗，是不是會導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果，使自己處于不利？如果我坦率地承認(rèn)不知道原因，不遠(yuǎn)萬里慕名而來，掛了好幾天號的病人會不會覺得失望而憤怒？雖然這種病很快就會自愈，但病人家屬堅持要開藥，到底給不給他開？ 而我們作為病患，或者家屬，在對于醫(yī)生面臨的這種不確定性一無所知的情況下，往往也會陷入慌亂之中。關(guān)于楊娃娃的事情，我在網(wǎng)上看到一些人抱怨道：“現(xiàn)在這種社會，看來我們都得掌握醫(yī)學(xué)知識才能自保了”。掌握一定的醫(yī)學(xué)常識自是必要的事情，我們大多數(shù)人不會把錢直接交給基金經(jīng)理而任其處置，自然也不應(yīng)該把自己直接交給醫(yī)生而言聽計從。 不過，似乎我們都希望醫(yī)生能夠明確告訴我們應(yīng)該做什么。以前聽一個朋友說，她檢查出了一個潛在的病癥，問醫(yī)生應(yīng)該如何處理。醫(yī)生說這個可以治，也可以不治，它的風(fēng)險就像過馬路一樣，你可能安全過馬路一輩子，也有可能被車撞。朋友對這個答案大為不滿。不過我倒是認(rèn)為這個醫(yī)生是個負(fù)責(zé)任的好醫(yī)生，也許他打比方的能力還需要提高…… 所以在這里我們看到了醫(yī)患關(guān)系緊張的一個重要的原因是在巨大的不確定性面前，我們之間沒有一個明確而合理的合作方式。普通人對醫(yī)生的看法，基本上是“你就是一個物理學(xué)中的‘黑箱’，我不管你是什么結(jié)構(gòu)，只要從左邊輸入進(jìn)去，右邊就要給我出來結(jié)果。我付了錢，不是來聽你說你不知道，或者讓你問我該怎么辦的�！币簿褪钦f，我們只要一個確定的結(jié)果，如果我們認(rèn)為醫(yī)生“應(yīng)該”可以解決某個問題，但他卻沒能解決，或者犯了錯誤，我們就會“不憚以最壞的惡意，去揣度”這個醫(yī)生。而醫(yī)生則受制于這種現(xiàn)實，以及各種不可避免的利益關(guān)系，他行醫(yī)的主要目標(biāo)已經(jīng)不再可能是單純的“治病救人”，而是變成了“明哲保身”、“利益最大化”。我不認(rèn)為這是醫(yī)生的錯，因為冒著生命危險而采取激進(jìn)方法去救一個素不相識的人，是大多數(shù)思維正常的人都做不出來的，這個需要付出的代價太大太大。這是各種綜合因素導(dǎo)致的。病人不理解醫(yī)生，醫(yī)生有太多顧慮，雙方由“合作”的關(guān)系變成了博弈的對立面，最終只能形成一種畸形的局面。 關(guān)于應(yīng)對不確定性，本書的作者提供了一些解決的建議。比如患者可以積極地去問醫(yī)生一些問題：“它還有什么可能？”、“有沒有其他可以解釋我的癥狀的原因？”“在我的病史、檢查和實驗室結(jié)果里有沒有其他可能與我的癥狀相聯(lián)系的情況？”，這些誠懇的問題可以幫助醫(yī)生減少出現(xiàn)思維誤區(qū)的風(fēng)險。當(dāng)然，作者所觀察到的都是世界上最優(yōu)秀的醫(yī)生，對我們來說，這幾乎是“理想條件”，而我們則會遇到比這現(xiàn)實得多的問題。也許我們可以先從簡單的詢問“風(fēng)險”做起。“這病如果治療有什么風(fēng)險？不治療有什么風(fēng)險？有沒有其他選項？”有的時候，我們甚至可以鼓勵醫(yī)生大膽地采取激進(jìn)方法為自己治療，而不必?fù)?dān)心后果。而這樣的判斷，完全基于一個簡單的“風(fēng)險-收益”的思路，也就是說，我們的風(fēng)險厭惡程度。 誠懇地和醫(yī)生進(jìn)行交流也是一個必要的舉措。我認(rèn)為一個好的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是一個“顧問”或者“信息提供者”，他會把所有你需要知道的事情都告訴你，然后由你根據(jù)自己的情況進(jìn)行判斷。如果你覺得難以做出判斷，那么原因很可能是1）你還不會，或不愿意處理不確定性，2）你得到的信息還不夠。如果是1），你需要勇敢地對自己的人生作出決定，而不是交給別人掌握，2）的話，你需要繼續(xù)向醫(yī)生請教，直到你得到足夠做出決策的信息為止。此外，就像本書作者指出的，第二意見（second opinion）也非常重要。因為一個人的知識和認(rèn)知角度畢竟有限，當(dāng)我們對決策感到不安時，也許去看另一個醫(yī)生是很好的選擇。甚至如果條件允許，我們可以在看了足夠的醫(yī)生，對情況有了足夠的認(rèn)識之后再做決策。本書作者講了一個自己親身經(jīng)歷的故事，他的右手手腕因為疼痛而對使用造成了嚴(yán)重障礙。他先后看了3個醫(yī)生，其中包括該領(lǐng)域世界頂級的專家，每個人都提出了不同的診斷結(jié)果和治療方案。但他在遇到第4個醫(yī)生之前，都一直沒有采取任何行動，因為他對這些醫(yī)生的思維過程和診療根據(jù)存有疑問。第4個醫(yī)生的診療方法和解決方案非常大膽，但卻讓作者認(rèn)為他的確細(xì)致地考慮到了每一個方面，到這個時候，他認(rèn)為已經(jīng)得到關(guān)于自己的病情能得到的所有信息了，所以他可以做出決定了，他決定采納第4個醫(yī)生的方案。而這時距離他去問診第一個醫(yī)生已經(jīng)過去數(shù)年了。 誠如前面所講，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)是一個巨大的知識體系，作者是放射科的專家，但對于自己的手，他和我們一樣，也要以一個普通病人的身份去看病，并且在經(jīng)歷了一個漫長的過程之后，才做出決策。所以，這不是“我們必須學(xué)會醫(yī)療知識才能生存”的問題，而是“我們必須學(xué)會如何面對不確定性才能生存”的問題。 9、什么是錯誤？ 最后，再看看開頭文章的作者——“楊娃娃”的爸爸是如何面對醫(yī)生的不確定性的吧。他在最后寫道： “我并不想指責(zé)和埋怨這個過程中的任何一位醫(yī)生，因為我相信每個醫(yī)生都是希望能幫到病人的，只是人類對自身軀體的認(rèn)知永遠(yuǎn)都會存在局限性，常常無法以對錯來簡單判定我們做出的選擇。我只能慶幸娃娃并沒有得那么重的病，并且慶幸我們還是懂得一些醫(yī)學(xué)知識的家長，若對腰穿沒有一個基本的了解，這一針就給娃娃扎了，這個罪孩子就遭上了，得到的或許也只是一個相同的結(jié)果�！� 在我看來，前面的一句話說的非常高尚、優(yōu)雅而寬容。但問題是到了第二句話，他突然話鋒一轉(zhuǎn)，表示之前做腰穿的經(jīng)歷完全是沒有必要的。我不得不指出作者在這里造成了非常嚴(yán)重的誤導(dǎo)：因為孩子最終不是腦膜炎而認(rèn)為腰穿沒有必要，完全是“事后諸葛亮”式的判斷，雖然不清楚當(dāng)時的情況，但是我認(rèn)為兒童醫(yī)院的醫(yī)生也許是真的有做腰穿的理由，在那種情況下，腰穿或許是風(fēng)險-效用比最佳的方案。《黑天鵝》的作者納西姆·塔勒布曾經(jīng)說過：并不是在事實發(fā)生之后才確定一件事是不是錯誤，而是要根據(jù)截至那一時點之前的信息。楊娃娃的爸爸在前半段用理性大度的語言包裝自己，讓人們對其心生敬重，然后在后半段卻將一個嚴(yán)重的謬誤埋在了內(nèi)容中，植入到讀者頭腦中，也許他在主觀上并沒有這樣的意識，但我不得不說，這樣的方式更容易讓人加深對醫(yī)生的誤解，造成的結(jié)果更加惡劣。從結(jié)果上看，這是一種非常高明的詆毀。 |
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