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如何面對醫(yī)療實踐中的不確定性？ 從一篇很火的帖子說起...... 已有4人參與
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轉(zhuǎn)自 http://news.medlive.cn/all/info-news/show-52834_97.html 建議媒體記者及孩子家長好好反復閱讀！如果去協(xié)和沒有做腰穿后來孩子出了大問題，就會有另外一種笑話出現(xiàn)了，倒霉的會是誰？（via@yzf111的新浪博客） 1、從一篇很火的帖子說起 最近，一篇名為 “楊娃娃腰椎穿刺驚魂夜”的帖子在微博和論壇遭到熱議。 故事的大意是：作者年幼的女兒突然開始發(fā)燒，吃了退燒藥仍然燒到38度多，于是到中日友好醫(yī)院化驗，結(jié)果白血球稍高。醫(yī)生認為嗓子炎癥，開了抗生素。 到第二天下午五點多，娃娃燒到39度多，直送到兒童醫(yī)院。由于普通急診前面排了50多個孩子，等半個小時只看了3個，于是換成200塊錢的夜間特需專家急診，無需排隊。 特需急診醫(yī)生常規(guī)檢查后，開始把娃娃放在病床上，頭反復抬起放下，腿反復彎曲拉開。這時家長開始緊張起來，疑涉及神經(jīng)系統(tǒng)，做過幾次后，醫(yī)生懷疑是急性腦膜炎，建議做腰椎穿刺。反復問除了做腰穿外有無其他診斷方法，答說沒有。 作者心理開始糾結(jié)：腰穿非常痛苦，孩子無法承受；且有一定風險，可能傷到神經(jīng)，后果不堪設(shè)想。但如果不做，腦膜炎可能造成腦損傷以及其他更可怕的后遺癥。最后還是決定做。 但搶救室的大夫拒絕做腰穿，因為沒有簽家屬確認書。 回到專家處，專家稱他覺得應該在搶救室簽，經(jīng)作者要求后，找半天找不到腰穿確認書在哪里。最后終于找到。 簽了確認書，搶救室的大夫仍然拒絕做腰穿，要求必須先做腦CT。 作者絕望中撥打了一位認識的協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生電話，經(jīng)建議前往協(xié)和醫(yī)院門診。醫(yī)生做了一系列檢查之后，判定孩子就是感冒發(fā)燒，不必做腰穿和CT。作者詢問關(guān)于兒童醫(yī)院要做腰穿的事情后，醫(yī)生解釋說她已經(jīng)在檢查前仔細看了兒童醫(yī)院的診斷記錄，結(jié)合對患兒情況的詢問結(jié)果，確認不是腦炎，并向作者詳細解釋了原因。孩子最終無事，一家人總算是放心了。 此文一出，立刻遭到瘋傳和熱議。大多數(shù)評論把矛頭指向了兒童醫(yī)院的專家和門診體制。其中不乏謾罵和抱怨。通過這篇文章的反應，不難看出現(xiàn)在我們對于醫(yī)生的擔憂與懷疑。但事情真的是這樣的嗎？醫(yī)生的道德，真的已經(jīng)敗壞了嗎？一個穿刺幾十塊錢，醫(yī)生放著好好的覺不睡，會為了這幾十塊錢冒著風險給孩子做穿刺？（實際上發(fā)給醫(yī)生的可能只有幾塊錢），兒童醫(yī)院醫(yī)生要做穿刺的動機在哪里？ 一本叫做《How Doctors Think》給了我們答案。 2、 “好醫(yī)生”與“壞醫(yī)生” 首先介紹一下這本書的作者。Jerome Groopman，醫(yī)學博士，哈佛醫(yī)學院教授，波士頓BethIsrael Deaconess Medical Center的醫(yī)學實驗主任。Groopman博士是放射學和癌癥治療方面的專家，有著豐富的臨床經(jīng)驗，同時，他還是《紐約客》的撰稿人。為了寫這本關(guān)于醫(yī)生在臨床中的行為決策過程及失誤分析的書，他采訪了很多臨床醫(yī)師，用他們提供的第一手資料以及自己的親身經(jīng)歷，寫就了一本非常精彩的書，向我們展示了醫(yī)生在為患者進行診斷時，是怎么想的，怎么做的，為什么他們有的時候，會不可避免的犯錯�！捌渲杏幸恍﹥�(nèi)容是顛覆了我們的認識的，比如，作者用自己的親身經(jīng)歷告訴我們，為什么一個“好醫(yī)生”有時反而會害了病人。 布拉德·米勒是非常陽光可愛的一個小男孩，熱愛跑步。他因為腿部的骨肉瘤而住院，但卻仍然熱切地渴望著回到跑道上去。作者非常喜歡這個小男孩，非常認真地為他治療。為了防止截肢，米勒需要經(jīng)歷非常痛苦的化療。一次化療后，作者在巡診時為他進行例行檢查，化療嚴重傷害了他的免疫系統(tǒng)，醫(yī)生需要確定他沒有感染的危險。但在兩個人愉快交談后，他認真地檢查了男孩身上的大部分，沒有任何異常。 “今天就到這里�！弊髡呦Ｍ@個可憐可愛的孩子好好地休息一下。 但在當天晚些時候，一名住院醫(yī)師緊急通知他“布拉德·米勒沒有了血壓”。男孩開始發(fā)高燒，并被送往ICU，對于他這種免疫系統(tǒng)幾乎失效的病例來說，這種情況往往意味著死亡。 作者詢問情況后發(fā)現(xiàn)，感染源來自于男孩臀部的一個膿腫。他馬上想起，當時雖然檢查了他身上大部分地方，但是只有臀部和直腸沒有檢查。因為這需要翻過身來，而他潛意識里并不忍心看到一個虛弱、疲憊，但仍對生活充滿樂觀和期許的少年承受更多的痛苦了，他只希望讓男孩早點休息。 作者為自己所犯下的錯誤感到十分悔恨，尤其是他在趕到ICU之后，看到男孩還在抬起手來向他打招呼時，他感到更加痛苦。所幸，最后男孩幸存了下來。但是作者明白了，有的時候，醫(yī)生對人的好意，卻可以蒙蔽他們理性的判斷力，最終害了患者。 3、代表性錯誤 醫(yī)生也是人，人都會受到思維誤區(qū)的影響。Groopman博士在本書中指出的第一個誤區(qū)叫做representative error（代表性錯誤）。 當一名40歲出頭，身材健壯、膚色健康、頭發(fā)濃密，看上去就像那些古希臘雕塑一樣的護林員因為突然的胸部疼痛而去看一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生時，這位醫(yī)生對他的第一印象就是：這是一個非常健康的人。但是，他并沒有因此而放松警惕，還是詳細地詢問了疼痛的病史和情況，并對患者進行了詳細的檢查。檢查結(jié)果顯示并沒有大的異常，這位護林員的生活方式非常健康，家族也沒有心臟病史。此外，醫(yī)生一直在認真按照“心臟及肺部疾病風險因素表”逐一核實，并沒有發(fā)現(xiàn)任何異常，于是便告訴護林員：這可能是某些肌肉過度使用造成的疼痛，他的心臟病風險幾乎為0。 第二天，這名醫(yī)生歇班。當他晚上出去跑步路經(jīng)醫(yī)院急診室前面時，碰到了自己的一名同事。同事見到他就說：“你昨天看的那個人，今天早上因為嚴重的心肌梗死住院了�！� 醫(yī)生大吃一驚，他回到醫(yī)院，反復查看昨日的診療記錄。他的同事安慰他說：“如果當時是我看的這個人，我甚至都不會像你那樣對他進行全套的檢查�！钡�，醫(yī)生聽了這話卻并不覺得安慰。這并不是因為他相信自己從不會犯錯，而是因為他意識到：自己犯下了一個非常普遍的認知錯誤：當他第一眼看到這個病人，就把他當作了一個“健康中年男子”的典型，而這個典型形象在他的潛意識里揮之不去，對他的判斷產(chǎn)生了影響。他是一個經(jīng)驗如此豐富的醫(yī)生，并且嚴格照章辦事，非常認真地為護林員進行了每一項檢查。即便如此，頭腦中最先形成的既成印象“這是一個健康的家伙”卻仍然不可避免地造成了他的重大失誤。 4、可獲得性啟發(fā) Groopman博士指出，醫(yī)生常犯的另一個重要誤區(qū)叫做“可獲得性啟發(fā)（availability heuristic）”。它指在很多時候，人們只是簡單根據(jù)他們對事件已有的信息，包括記憶的難易程度或記憶中的多寡，來確定該事件發(fā)生的可能性，而不是尋找去其他相關(guān)的信息，容易被知覺到或回想起的被認為更容易出現(xiàn)。事件刺激的頻率、新異性、生動性、情緒性也會影響到其可獲得程度，從而影響到其在個體心目中的主觀概率。諾獎得主Kahnemann 和他的同事 Tversky 研究了根據(jù)想起一個例子的速度來評價某個事件發(fā)生的可能性問題，發(fā)現(xiàn)這種方法存在嚴重的回憶偏向和搜索偏向，因為人們在記憶中搜尋相關(guān)信息時，并不是所有的相關(guān)信息都能被無偏差地搜索到。 比如說上面這位醫(yī)生，當他經(jīng)歷了如此重大的失誤之后，他在以后一段時間的診療中，對于看似健康的人的各種癥狀會更加加以注意，這反而增加了他做出“偽陽性”診斷——把本來沒有心肌梗死風險的人診斷為心肌梗死，或者夸大它發(fā)生的風險——的可能性。 5、錨定效應 一家收留了眾多酒精依賴癥患者的醫(yī)院，他們多數(shù)會在戒酒之后出現(xiàn)戒斷癥狀——震顫性譫妄（DT），表現(xiàn)為不可控制的發(fā)抖。當一位醫(yī)生在接待了十名DT患者后，他極有可能在簡單診斷之后就確定第十一名出現(xiàn)不可控發(fā)抖癥狀的人患有DT，但實際上有一長串疾病都有可能造成相同癥狀。 上述案例的診斷過程叫做“錨定效應（anchoreffect）”的心理現(xiàn)象有關(guān)。它是指：當人們需要對某個事件做定量估測時，會將某些特定數(shù)值作為起始值，起始值像錨一樣制約著估測值。在做決策的時候，會不自覺地給予最初獲得的信息過多的重視。《呂氏春秋》中講過一個故事：“人有忘斧者，意其鄰之子。視其行步，竊斧也；顏色，竊斧也；言語，竊斧也；動作態(tài)度，無為而不竊斧也。俄而，掘其谷而得其斧。他日復見其鄰人之子，動作態(tài)度，無似竊斧者。”這個丟斧子的人心中有一個先入為主的觀念，這時，一切指向模糊的證據(jù)（甚至可能與假設(shè)是根本無關(guān)的），只要不能從正面完全證偽先入假設(shè)，都有可能被解釋為是對假設(shè)的一種證明，從而更加強化對先入假設(shè)的信心。 6、對楊娃娃案例的反思 現(xiàn)在我們來回過頭來思索一下開頭的例子：是否是兒童醫(yī)院的醫(yī)生與協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生所處的環(huán)境的不同，造成了他們之間診斷的差異？顯然，不能排除這樣的可能性。 7、不可避免的思維誤區(qū) 注意：這種誤區(qū)是難以避免的，尤其是當一名工作負擔沉重的醫(yī)生需要在二十分鐘、十分鐘甚至更短時間內(nèi)就必須做出診斷的情況下。包括本書作者在內(nèi)的很多醫(yī)師都主張診斷時要慎重，應該認真聆聽病人的敘述，通過有效的提問引導病人提供有用信息，結(jié)合檢查結(jié)果，列出所有的可能性。而在很多情況下，短期內(nèi)無法排除所有的可能性，應該在和病人商談的基礎(chǔ)上，權(quán)衡風險效用比，采取試探性治療，視情況隨時改變治療措施。這是一種基于理性的風險管理策略而發(fā)展出的方法，它的應用基礎(chǔ)是批判性思維（critical thinking）。但注意到在醫(yī)療實踐中，很多情況下主客觀條件都不允許這種反復試錯的方法，醫(yī)生必須依靠直覺而非按部就班的邏輯推理做出決策，這就使得思維誤區(qū)變得幾乎不可避免，也大大增加了診療的不確定性。 8、如何與不確定性相處？ 為了寫這本書，作者對大量的一線醫(yī)生進行了訪談，其中不乏一些世界頂級的專家。他們都有著豐富的經(jīng)驗，接受過嚴格的訓練，并且擁有美國全球頂尖的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，即便如此，他們卻仍然在犯一些看似并不那么高級的錯誤。 值得指出的是，作者并沒有對這些錯誤提出譴責，而是詳細地分析了錯誤的原因。首先，這些醫(yī)生可能屬于世界上最好的那一個級別，他們的醫(yī)德也都很高，所以他們犯的錯誤就非常具有代表性意義：“如果一個醫(yī)生水平很高，而且他也盡心為你治療，但是仍然不可避免地會失敗——即使是非常簡單的病，那我們該怎么辦？” 美國教育普遍非常重視批判性思維（criticalthinking）——一種基于邏輯的、通過理性而開放的思考來解決問題的思維方式。這種思維教育滲透了美國大學教育的方方面面，這些優(yōu)秀的醫(yī)生也不例外。而且，他們不但在技術(shù)上非常精湛，還擁有很好的解決問題的工具，來在很大程度上避免誤判。比如前面提到的“診斷表”，就是把某一病癥相關(guān)的所有癥狀因素都列成一個清單，以供醫(yī)生對照著逐一排查。此外作者還提到了醫(yī)生使用的國際評分系統(tǒng)，可以有效地幫助醫(yī)生進行決策。美國的醫(yī)生甚至掌握了貝葉斯（Bayesian）方法——一種計算概率的主要方法之一，這種應用數(shù)學工具可以幫助醫(yī)生在面對多種可能的情況時，推算出每一種情況可能發(fā)生的概率。 但即使在如此完備的思維工具武裝下，不確定性仍然是一個很大的問題。 作者在這本書中介紹了一個名叫洛克的醫(yī)生。他是波士頓兒童醫(yī)院的心臟科主任，因為發(fā)明過多種心臟器材而享有知名度。洛克是一個不折不扣的邏輯思維實踐者，擅長使用推理的方法解決醫(yī)療中遇到的問題。但是他同時也承認，在一些時候，光靠邏輯是遠遠不夠的——這是他多年行醫(yī)生涯中經(jīng)歷的一些艱難的失敗告訴他的。誠然，他使用的邏輯工具是無懈可擊的，可是為什么邏輯會失敗呢？問題就在于，每一個邏輯的推理都會有一個起點，而如果這個起點是錯的，那么正確的邏輯只能忠實地把我們引導至錯誤的結(jié)論。為什么起點會錯？洛克醫(yī)生的解釋是：“因為我的推理起點是一個沒有任何過往經(jīng)驗可供參考的命題，所以我無法把所有變量納入考慮之中——除非我實際去做了才能發(fā)現(xiàn)它們。這樣，你只能做出錯誤的建議，然后你沒能保住病人的生命。” 此外，洛克醫(yī)生還指出：“我并沒有足夠地去考慮一些非常小的效應。比如說，氧水平的微小波動，雖然可能只有1%、2%、3%……但是卻可以是心臟出了大問題的訊號。” 洛克醫(yī)生的這番話值得我們?nèi)ニ妓鳎嚎紤]到醫(yī)療現(xiàn)場的現(xiàn)狀，注意到這樣的微小變化幾乎是不太可能的。比如醫(yī)學影像技術(shù)，過去做X光片，正面一張側(cè)面一張足矣；后來出現(xiàn)的CT技術(shù)使得一個病人幾十張片子成了家常便飯，MRI則又把這個數(shù)量提升到了幾百張，要看的片子增多了，病人卻沒有減少，這就使得醫(yī)生的工作量大大增加。用作者的話說，醫(yī)生就像是馬戲團“轉(zhuǎn)盤子的演員”一樣，手里有很多盤子，哪一個也不敢怠慢。 但這并不是不敢怠慢的問題。在被數(shù)據(jù)和病患淹沒的環(huán)境下，醫(yī)生必然無法對每個現(xiàn)象都平等對待。所以他們會借助貝葉斯等方法，評估概率，把注意力集中在高概率事件上，抓大放小。這是一個合理的方法，也許是整體上最有效的方法，我們在工作中常常強調(diào)要事第一，醫(yī)生的工作也是這樣做的。但問題就在于醫(yī)生每天處理的都是鮮活的生命，一些小概率的事件造成的嚴重后果很可能就是病人的死亡，在中國，也許這還會伴隨著家屬的抱怨和訴訟。所以我們在精神上尚沒有做好接受醫(yī)生犯錯的準備，這樣的后果會對醫(yī)生造成了嚴重的心理負擔，他們會本能地采取明哲保身的方法，盡量避免做出鋌而走險的決定。楊娃娃案例中的腰穿醫(yī)師大概就是這樣的例子。 不確定性，大概是醫(yī)學無論發(fā)展到什么階段，都不可避免的。書中將其原因歸結(jié)為三個因素：第一，沒有人能夠掌握所有的醫(yī)學知識。外科醫(yī)生專看外科，心臟科�？葱呐K，它們之間的交集部分將會成為灰色地帶。第二，現(xiàn)有的醫(yī)學知識本身也是有局限的。第三個原因源自前兩個：我們往往無法分清是個人知識或能力的局限，還是醫(yī)學知識本身的局限。 但是，我們從思維構(gòu)造上就不擅長于應對不確定性，醫(yī)生也不例外。復雜的醫(yī)療現(xiàn)場的情況更是加劇了這種劣勢。比如每個人的生理條件都是不一樣的，一樣的血糖值，有的人可能就會因高血糖而受到傷害，而有的人則可能安然無恙。同樣的不良生活習慣，有的人可能很快就會受到懲罰，有的人可能一生安然無恙。雖然在醫(yī)療現(xiàn)場中有很多量化的評分標準，比如日本政府就規(guī)定了高血糖的參考值等。但醫(yī)學并非一個可以精確量化的領(lǐng)域。每個人都有獨特的情況，在一個人身上有效的療法可能在另一個人身上就會造成災難，這也是不確定性產(chǎn)生的根源之一。但是，我們的醫(yī)生卻沒有很好的辦法應對這種不確定性，首先是客觀上的，他們往往沒有足夠的時間去列出一個全面的分析方案，像福爾摩斯捉犯人一樣細致入微地觀察和推理出病源。他們往往只能按照“流程”，在有限時間內(nèi)作出判斷。而主觀上的一些條件則加劇了這樣的情況，除了給病人治病之外，他們需要考慮太多的其他因素：如果判斷失敗，是不是會導致非常嚴重的后果，使自己處于不利？如果我坦率地承認不知道原因，不遠萬里慕名而來，掛了好幾天號的病人會不會覺得失望而憤怒？雖然這種病很快就會自愈，但病人家屬堅持要開藥，到底給不給他開？ 而我們作為病患，或者家屬，在對于醫(yī)生面臨的這種不確定性一無所知的情況下，往往也會陷入慌亂之中。關(guān)于楊娃娃的事情，我在網(wǎng)上看到一些人抱怨道：“現(xiàn)在這種社會，看來我們都得掌握醫(yī)學知識才能自保了”。掌握一定的醫(yī)學常識自是必要的事情，我們大多數(shù)人不會把錢直接交給基金經(jīng)理而任其處置，自然也不應該把自己直接交給醫(yī)生而言聽計從。 不過，似乎我們都希望醫(yī)生能夠明確告訴我們應該做什么。以前聽一個朋友說，她檢查出了一個潛在的病癥，問醫(yī)生應該如何處理。醫(yī)生說這個可以治，也可以不治，它的風險就像過馬路一樣，你可能安全過馬路一輩子，也有可能被車撞。朋友對這個答案大為不滿。不過我倒是認為這個醫(yī)生是個負責任的好醫(yī)生，也許他打比方的能力還需要提高…… 所以在這里我們看到了醫(yī)患關(guān)系緊張的一個重要的原因是在巨大的不確定性面前，我們之間沒有一個明確而合理的合作方式。普通人對醫(yī)生的看法，基本上是“你就是一個物理學中的‘黑箱’，我不管你是什么結(jié)構(gòu)，只要從左邊輸入進去，右邊就要給我出來結(jié)果。我付了錢，不是來聽你說你不知道，或者讓你問我該怎么辦的。”也就是說，我們只要一個確定的結(jié)果，如果我們認為醫(yī)生“應該”可以解決某個問題，但他卻沒能解決，或者犯了錯誤，我們就會“不憚以最壞的惡意，去揣度”這個醫(yī)生。而醫(yī)生則受制于這種現(xiàn)實，以及各種不可避免的利益關(guān)系，他行醫(yī)的主要目標已經(jīng)不再可能是單純的“治病救人”，而是變成了“明哲保身”、“利益最大化”。我不認為這是醫(yī)生的錯，因為冒著生命危險而采取激進方法去救一個素不相識的人，是大多數(shù)思維正常的人都做不出來的，這個需要付出的代價太大太大。這是各種綜合因素導致的。病人不理解醫(yī)生，醫(yī)生有太多顧慮，雙方由“合作”的關(guān)系變成了博弈的對立面，最終只能形成一種畸形的局面。 關(guān)于應對不確定性，本書的作者提供了一些解決的建議。比如患者可以積極地去問醫(yī)生一些問題：“它還有什么可能？”、“有沒有其他可以解釋我的癥狀的原因？”“在我的病史、檢查和實驗室結(jié)果里有沒有其他可能與我的癥狀相聯(lián)系的情況？”，這些誠懇的問題可以幫助醫(yī)生減少出現(xiàn)思維誤區(qū)的風險。當然，作者所觀察到的都是世界上最優(yōu)秀的醫(yī)生，對我們來說，這幾乎是“理想條件”，而我們則會遇到比這現(xiàn)實得多的問題。也許我們可以先從簡單的詢問“風險”做起。“這病如果治療有什么風險？不治療有什么風險？有沒有其他選項？”有的時候，我們甚至可以鼓勵醫(yī)生大膽地采取激進方法為自己治療，而不必擔心后果。而這樣的判斷，完全基于一個簡單的“風險-收益”的思路，也就是說，我們的風險厭惡程度。 誠懇地和醫(yī)生進行交流也是一個必要的舉措。我認為一個好的醫(yī)生應當是一個“顧問”或者“信息提供者”，他會把所有你需要知道的事情都告訴你，然后由你根據(jù)自己的情況進行判斷。如果你覺得難以做出判斷，那么原因很可能是1）你還不會，或不愿意處理不確定性，2）你得到的信息還不夠。如果是1），你需要勇敢地對自己的人生作出決定，而不是交給別人掌握，2）的話，你需要繼續(xù)向醫(yī)生請教，直到你得到足夠做出決策的信息為止。此外，就像本書作者指出的，第二意見（second opinion）也非常重要。因為一個人的知識和認知角度畢竟有限，當我們對決策感到不安時，也許去看另一個醫(yī)生是很好的選擇。甚至如果條件允許，我們可以在看了足夠的醫(yī)生，對情況有了足夠的認識之后再做決策。本書作者講了一個自己親身經(jīng)歷的故事，他的右手手腕因為疼痛而對使用造成了嚴重障礙。他先后看了3個醫(yī)生，其中包括該領(lǐng)域世界頂級的專家，每個人都提出了不同的診斷結(jié)果和治療方案。但他在遇到第4個醫(yī)生之前，都一直沒有采取任何行動，因為他對這些醫(yī)生的思維過程和診療根據(jù)存有疑問。第4個醫(yī)生的診療方法和解決方案非常大膽，但卻讓作者認為他的確細致地考慮到了每一個方面，到這個時候，他認為已經(jīng)得到關(guān)于自己的病情能得到的所有信息了，所以他可以做出決定了，他決定采納第4個醫(yī)生的方案。而這時距離他去問診第一個醫(yī)生已經(jīng)過去數(shù)年了。 誠如前面所講，現(xiàn)在的醫(yī)學是一個巨大的知識體系，作者是放射科的專家，但對于自己的手，他和我們一樣，也要以一個普通病人的身份去看病，并且在經(jīng)歷了一個漫長的過程之后，才做出決策。所以，這不是“我們必須學會醫(yī)療知識才能生存”的問題，而是“我們必須學會如何面對不確定性才能生存”的問題。 9、什么是錯誤？ 最后，再看看開頭文章的作者——“楊娃娃”的爸爸是如何面對醫(yī)生的不確定性的吧。他在最后寫道： “我并不想指責和埋怨這個過程中的任何一位醫(yī)生，因為我相信每個醫(yī)生都是希望能幫到病人的，只是人類對自身軀體的認知永遠都會存在局限性，常常無法以對錯來簡單判定我們做出的選擇。我只能慶幸娃娃并沒有得那么重的病，并且慶幸我們還是懂得一些醫(yī)學知識的家長，若對腰穿沒有一個基本的了解，這一針就給娃娃扎了，這個罪孩子就遭上了，得到的或許也只是一個相同的結(jié)果�！� 在我看來，前面的一句話說的非常高尚、優(yōu)雅而寬容。但問題是到了第二句話，他突然話鋒一轉(zhuǎn)，表示之前做腰穿的經(jīng)歷完全是沒有必要的。我不得不指出作者在這里造成了非常嚴重的誤導：因為孩子最終不是腦膜炎而認為腰穿沒有必要，完全是“事后諸葛亮”式的判斷，雖然不清楚當時的情況，但是我認為兒童醫(yī)院的醫(yī)生也許是真的有做腰穿的理由，在那種情況下，腰穿或許是風險-效用比最佳的方案�！逗谔禊Z》的作者納西姆·塔勒布曾經(jīng)說過：并不是在事實發(fā)生之后才確定一件事是不是錯誤，而是要根據(jù)截至那一時點之前的信息。楊娃娃的爸爸在前半段用理性大度的語言包裝自己，讓人們對其心生敬重，然后在后半段卻將一個嚴重的謬誤埋在了內(nèi)容中，植入到讀者頭腦中，也許他在主觀上并沒有這樣的意識，但我不得不說，這樣的方式更容易讓人加深對醫(yī)生的誤解，造成的結(jié)果更加惡劣。從結(jié)果上看，這是一種非常高明的詆毀。 |
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[考研] 一志愿南師大0703化學 275求調(diào)劑 +5 | Ripcord上岸 2026-03-27 | 5/250 |
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[碩博家園] 求調(diào)劑 有機化學考研356分 +11 | Nadiums 2026-03-25 | 12/600 |
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[考研] 080500-315分復試調(diào)劑 +9 | 上岸3821 2026-03-31 | 9/450 |
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[考研] 329求調(diào)劑，一志愿西北工業(yè)大學，材料工程（085601） +6 | 小小機靈蟲 2026-03-29 | 12/600 |
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[考研] 求化學調(diào)劑 +12 | wulanna 2026-03-28 | 12/600 |
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[考研] 總分322求生物學/生化與分子/生物信息學相關(guān)調(diào)劑 +6 | 星沉uu 2026-03-26 | 7/350 |
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[考研] 083000學碩274求調(diào)劑 +12 | Li李魚 2026-03-26 | 12/600 |
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[考研] 085601材料工程找調(diào)劑 +17 | oatmealR 2026-03-29 | 18/900 |
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[考研] 322求調(diào)劑 +10 | 宋明欣 2026-03-27 | 10/500 |
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[考研] 總分293求調(diào)劑 +8 | 加一一九 2026-03-25 | 11/550 |
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[考研] 321求調(diào)劑 +7 | 璞玉~~ 2026-03-25 | 8/400 |
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[考研] 070300求調(diào)劑306分 +4 | 26要上岸 2026-03-27 | 4/200 |
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[考研] 283求調(diào)劑 +7 | A child 2026-03-28 | 7/350 |
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[考研] 調(diào)劑求收留 +7 | 果然有我 2026-03-26 | 7/350 |
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[考研] 一志愿 南京郵電大學 288分 材料考研 求調(diào)劑 +3 | jl0720 2026-03-26 | 3/150 |
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[考研] 【2026考研調(diào)劑】制藥工程 284分 求相關(guān)專業(yè)調(diào)劑名額 +4 | 袁奐奐 2026-03-25 | 8/400 |
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