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zxf1010木蟲 (正式寫手)
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如何面對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中的不確定性？ 從一篇很火的帖子說(shuō)起...... 已有4人參與
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轉(zhuǎn)自 http://news.medlive.cn/all/info-news/show-52834_97.html 建議媒體記者及孩子家長(zhǎng)好好反復(fù)閱讀！如果去協(xié)和沒(méi)有做腰穿后來(lái)孩子出了大問(wèn)題，就會(huì)有另外一種笑話出現(xiàn)了，倒霉的會(huì)是誰(shuí)？（via@yzf111的新浪博客） 1、從一篇很火的帖子說(shuō)起 最近，一篇名為 “楊娃娃腰椎穿刺驚魂夜”的帖子在微博和論壇遭到熱議。 故事的大意是：作者年幼的女兒突然開始發(fā)燒，吃了退燒藥仍然燒到38度多，于是到中日友好醫(yī)院化驗(yàn)，結(jié)果白血球稍高。醫(yī)生認(rèn)為嗓子炎癥，開了抗生素。 到第二天下午五點(diǎn)多，娃娃燒到39度多，直送到兒童醫(yī)院。由于普通急診前面排了50多個(gè)孩子，等半個(gè)小時(shí)只看了3個(gè)，于是換成200塊錢的夜間特需專家急診，無(wú)需排隊(duì)。 特需急診醫(yī)生常規(guī)檢查后，開始把娃娃放在病床上，頭反復(fù)抬起放下，腿反復(fù)彎曲拉開。這時(shí)家長(zhǎng)開始緊張起來(lái)，疑涉及神經(jīng)系統(tǒng)，做過(guò)幾次后，醫(yī)生懷疑是急性腦膜炎，建議做腰椎穿刺。反復(fù)問(wèn)除了做腰穿外有無(wú)其他診斷方法，答說(shuō)沒(méi)有。 作者心理開始糾結(jié)：腰穿非常痛苦，孩子無(wú)法承受；且有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能傷到神經(jīng)，后果不堪設(shè)想。但如果不做，腦膜炎可能造成腦損傷以及其他更可怕的后遺癥。最后還是決定做。 但搶救室的大夫拒絕做腰穿，因?yàn)闆](méi)有簽家屬確認(rèn)書。 回到專家處，專家稱他覺(jué)得應(yīng)該在搶救室簽，經(jīng)作者要求后，找半天找不到腰穿確認(rèn)書在哪里。最后終于找到。 簽了確認(rèn)書，搶救室的大夫仍然拒絕做腰穿，要求必須先做腦CT。 作者絕望中撥打了一位認(rèn)識(shí)的協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生電話，經(jīng)建議前往協(xié)和醫(yī)院門診。醫(yī)生做了一系列檢查之后，判定孩子就是感冒發(fā)燒，不必做腰穿和CT。作者詢問(wèn)關(guān)于兒童醫(yī)院要做腰穿的事情后，醫(yī)生解釋說(shuō)她已經(jīng)在檢查前仔細(xì)看了兒童醫(yī)院的診斷記錄，結(jié)合對(duì)患兒情況的詢問(wèn)結(jié)果，確認(rèn)不是腦炎，并向作者詳細(xì)解釋了原因。孩子最終無(wú)事，一家人總算是放心了。 此文一出，立刻遭到瘋傳和熱議。大多數(shù)評(píng)論把矛頭指向了兒童醫(yī)院的專家和門診體制。其中不乏謾罵和抱怨。通過(guò)這篇文章的反應(yīng)，不難看出現(xiàn)在我們對(duì)于醫(yī)生的擔(dān)憂與懷疑。但事情真的是這樣的嗎？醫(yī)生的道德，真的已經(jīng)敗壞了嗎？一個(gè)穿刺幾十塊錢，醫(yī)生放著好好的覺(jué)不睡，會(huì)為了這幾十塊錢冒著風(fēng)險(xiǎn)給孩子做穿刺？（實(shí)際上發(fā)給醫(yī)生的可能只有幾塊錢），兒童醫(yī)院醫(yī)生要做穿刺的動(dòng)機(jī)在哪里？ 一本叫做《How Doctors Think》給了我們答案。 2、 “好醫(yī)生”與“壞醫(yī)生” 首先介紹一下這本書的作者。Jerome Groopman，醫(yī)學(xué)博士，哈佛醫(yī)學(xué)院教授，波士頓BethIsrael Deaconess Medical Center的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)主任。Groopman博士是放射學(xué)和癌癥治療方面的專家，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，他還是《紐約客》的撰稿人。為了寫這本關(guān)于醫(yī)生在臨床中的行為決策過(guò)程及失誤分析的書，他采訪了很多臨床醫(yī)師，用他們提供的第一手資料以及自己的親身經(jīng)歷，寫就了一本非常精彩的書，向我們展示了醫(yī)生在為患者進(jìn)行診斷時(shí)，是怎么想的，怎么做的，為什么他們有的時(shí)候，會(huì)不可避免的犯錯(cuò)�！捌渲杏幸恍﹥�(nèi)容是顛覆了我們的認(rèn)識(shí)的，比如，作者用自己的親身經(jīng)歷告訴我們，為什么一個(gè)“好醫(yī)生”有時(shí)反而會(huì)害了病人。 布拉德·米勒是非常陽(yáng)光可愛(ài)的一個(gè)小男孩，熱愛(ài)跑步。他因?yàn)橥炔康墓侨饬龆≡海珔s仍然熱切地渴望著回到跑道上去。作者非常喜歡這個(gè)小男孩，非常認(rèn)真地為他治療。為了防止截肢，米勒需要經(jīng)歷非常痛苦的化療。一次化療后，作者在巡診時(shí)為他進(jìn)行例行檢查，化療嚴(yán)重傷害了他的免疫系統(tǒng)，醫(yī)生需要確定他沒(méi)有感染的危險(xiǎn)。但在兩個(gè)人愉快交談后，他認(rèn)真地檢查了男孩身上的大部分，沒(méi)有任何異常。 “今天就到這里。”作者希望這個(gè)可憐可愛(ài)的孩子好好地休息一下。 但在當(dāng)天晚些時(shí)候，一名住院醫(yī)師緊急通知他“布拉德·米勒沒(méi)有了血壓”。男孩開始發(fā)高燒，并被送往ICU，對(duì)于他這種免疫系統(tǒng)幾乎失效的病例來(lái)說(shuō)，這種情況往往意味著死亡。 作者詢問(wèn)情況后發(fā)現(xiàn)，感染源來(lái)自于男孩臀部的一個(gè)膿腫。他馬上想起，當(dāng)時(shí)雖然檢查了他身上大部分地方，但是只有臀部和直腸沒(méi)有檢查。因?yàn)檫@需要翻過(guò)身來(lái)，而他潛意識(shí)里并不忍心看到一個(gè)虛弱、疲憊，但仍對(duì)生活充滿樂(lè)觀和期許的少年承受更多的痛苦了，他只希望讓男孩早點(diǎn)休息。 作者為自己所犯下的錯(cuò)誤感到十分悔恨，尤其是他在趕到ICU之后，看到男孩還在抬起手來(lái)向他打招呼時(shí)，他感到更加痛苦。所幸，最后男孩幸存了下來(lái)。但是作者明白了，有的時(shí)候，醫(yī)生對(duì)人的好意，卻可以蒙蔽他們理性的判斷力，最終害了患者。 3、代表性錯(cuò)誤 醫(yī)生也是人，人都會(huì)受到思維誤區(qū)的影響。Groopman博士在本書中指出的第一個(gè)誤區(qū)叫做representative error（代表性錯(cuò)誤）。 當(dāng)一名40歲出頭，身材健壯、膚色健康、頭發(fā)濃密，看上去就像那些古希臘雕塑一樣的護(hù)林員因?yàn)橥蝗坏男夭刻弁炊タ匆幻?jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生時(shí)，這位醫(yī)生對(duì)他的第一印象就是：這是一個(gè)非常健康的人。但是，他并沒(méi)有因此而放松警惕，還是詳細(xì)地詢問(wèn)了疼痛的病史和情況，并對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的檢查。檢查結(jié)果顯示并沒(méi)有大的異常，這位護(hù)林員的生活方式非常健康，家族也沒(méi)有心臟病史。此外，醫(yī)生一直在認(rèn)真按照“心臟及肺部疾病風(fēng)險(xiǎn)因素表”逐一核實(shí)，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常，于是便告訴護(hù)林員：這可能是某些肌肉過(guò)度使用造成的疼痛，他的心臟病風(fēng)險(xiǎn)幾乎為0。 第二天，這名醫(yī)生歇班。當(dāng)他晚上出去跑步路經(jīng)醫(yī)院急診室前面時(shí)，碰到了自己的一名同事。同事見(jiàn)到他就說(shuō)：“你昨天看的那個(gè)人，今天早上因?yàn)閲?yán)重的心肌梗死住院了。” 醫(yī)生大吃一驚，他回到醫(yī)院，反復(fù)查看昨日的診療記錄。他的同事安慰他說(shuō)：“如果當(dāng)時(shí)是我看的這個(gè)人，我甚至都不會(huì)像你那樣對(duì)他進(jìn)行全套的檢查�！钡�，醫(yī)生聽了這話卻并不覺(jué)得安慰。這并不是因?yàn)樗嘈抛约簭牟粫?huì)犯錯(cuò)，而是因?yàn)樗庾R(shí)到：自己犯下了一個(gè)非常普遍的認(rèn)知錯(cuò)誤：當(dāng)他第一眼看到這個(gè)病人，就把他當(dāng)作了一個(gè)“健康中年男子”的典型，而這個(gè)典型形象在他的潛意識(shí)里揮之不去，對(duì)他的判斷產(chǎn)生了影響。他是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)如此豐富的醫(yī)生，并且嚴(yán)格照章辦事，非常認(rèn)真地為護(hù)林員進(jìn)行了每一項(xiàng)檢查。即便如此，頭腦中最先形成的既成印象“這是一個(gè)健康的家伙”卻仍然不可避免地造成了他的重大失誤。 4、可獲得性啟發(fā) Groopman博士指出，醫(yī)生常犯的另一個(gè)重要誤區(qū)叫做“可獲得性啟發(fā)（availability heuristic）”。它指在很多時(shí)候，人們只是簡(jiǎn)單根據(jù)他們對(duì)事件已有的信息，包括記憶的難易程度或記憶中的多寡，來(lái)確定該事件發(fā)生的可能性，而不是尋找去其他相關(guān)的信息，容易被知覺(jué)到或回想起的被認(rèn)為更容易出現(xiàn)。事件刺激的頻率、新異性、生動(dòng)性、情緒性也會(huì)影響到其可獲得程度，從而影響到其在個(gè)體心目中的主觀概率。諾獎(jiǎng)得主Kahnemann 和他的同事 Tversky 研究了根據(jù)想起一個(gè)例子的速度來(lái)評(píng)價(jià)某個(gè)事件發(fā)生的可能性問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)這種方法存在嚴(yán)重的回憶偏向和搜索偏向，因?yàn)槿藗冊(cè)谟洃浿兴褜は嚓P(guān)信息時(shí)，并不是所有的相關(guān)信息都能被無(wú)偏差地搜索到。 比如說(shuō)上面這位醫(yī)生，當(dāng)他經(jīng)歷了如此重大的失誤之后，他在以后一段時(shí)間的診療中，對(duì)于看似健康的人的各種癥狀會(huì)更加加以注意，這反而增加了他做出“偽陽(yáng)性”診斷——把本來(lái)沒(méi)有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的人診斷為心肌梗死，或者夸大它發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)——的可能性。 5、錨定效應(yīng) 一家收留了眾多酒精依賴癥患者的醫(yī)院，他們多數(shù)會(huì)在戒酒之后出現(xiàn)戒斷癥狀——震顫性譫妄（DT），表現(xiàn)為不可控制的發(fā)抖。當(dāng)一位醫(yī)生在接待了十名DT患者后，他極有可能在簡(jiǎn)單診斷之后就確定第十一名出現(xiàn)不可控發(fā)抖癥狀的人患有DT，但實(shí)際上有一長(zhǎng)串疾病都有可能造成相同癥狀。 上述案例的診斷過(guò)程叫做“錨定效應(yīng)（anchoreffect）”的心理現(xiàn)象有關(guān)。它是指：當(dāng)人們需要對(duì)某個(gè)事件做定量估測(cè)時(shí)，會(huì)將某些特定數(shù)值作為起始值，起始值像錨一樣制約著估測(cè)值。在做決策的時(shí)候，會(huì)不自覺(jué)地給予最初獲得的信息過(guò)多的重視。《呂氏春秋》中講過(guò)一個(gè)故事：“人有忘斧者，意其鄰之子。視其行步，竊斧也；顏色，竊斧也；言語(yǔ)，竊斧也；動(dòng)作態(tài)度，無(wú)為而不竊斧也。俄而，掘其谷而得其斧。他日復(fù)見(jiàn)其鄰人之子，動(dòng)作態(tài)度，無(wú)似竊斧者。”這個(gè)丟斧子的人心中有一個(gè)先入為主的觀念，這時(shí)，一切指向模糊的證據(jù)（甚至可能與假設(shè)是根本無(wú)關(guān)的），只要不能從正面完全證偽先入假設(shè)，都有可能被解釋為是對(duì)假設(shè)的一種證明，從而更加強(qiáng)化對(duì)先入假設(shè)的信心。 6、對(duì)楊娃娃案例的反思 現(xiàn)在我們來(lái)回過(guò)頭來(lái)思索一下開頭的例子：是否是兒童醫(yī)院的醫(yī)生與協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生所處的環(huán)境的不同，造成了他們之間診斷的差異？顯然，不能排除這樣的可能性。 7、不可避免的思維誤區(qū) 注意：這種誤區(qū)是難以避免的，尤其是當(dāng)一名工作負(fù)擔(dān)沉重的醫(yī)生需要在二十分鐘、十分鐘甚至更短時(shí)間內(nèi)就必須做出診斷的情況下。包括本書作者在內(nèi)的很多醫(yī)師都主張?jiān)\斷時(shí)要慎重，應(yīng)該認(rèn)真聆聽病人的敘述，通過(guò)有效的提問(wèn)引導(dǎo)病人提供有用信息，結(jié)合檢查結(jié)果，列出所有的可能性。而在很多情況下，短期內(nèi)無(wú)法排除所有的可能性，應(yīng)該在和病人商談的基礎(chǔ)上，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)效用比，采取試探性治療，視情況隨時(shí)改變治療措施。這是一種基于理性的風(fēng)險(xiǎn)管理策略而發(fā)展出的方法，它的應(yīng)用基礎(chǔ)是批判性思維（critical thinking）。但注意到在醫(yī)療實(shí)踐中，很多情況下主客觀條件都不允許這種反復(fù)試錯(cuò)的方法，醫(yī)生必須依靠直覺(jué)而非按部就班的邏輯推理做出決策，這就使得思維誤區(qū)變得幾乎不可避免，也大大增加了診療的不確定性。 8、如何與不確定性相處？ 為了寫這本書，作者對(duì)大量的一線醫(yī)生進(jìn)行了訪談，其中不乏一些世界頂級(jí)的專家。他們都有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，接受過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練，并且擁有美國(guó)全球頂尖的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，即便如此，他們卻仍然在犯一些看似并不那么高級(jí)的錯(cuò)誤。 值得指出的是，作者并沒(méi)有對(duì)這些錯(cuò)誤提出譴責(zé)，而是詳細(xì)地分析了錯(cuò)誤的原因。首先，這些醫(yī)生可能屬于世界上最好的那一個(gè)級(jí)別，他們的醫(yī)德也都很高，所以他們犯的錯(cuò)誤就非常具有代表性意義：“如果一個(gè)醫(yī)生水平很高，而且他也盡心為你治療，但是仍然不可避免地會(huì)失敗——即使是非常簡(jiǎn)單的病，那我們?cè)撛趺崔k？” 美國(guó)教育普遍非常重視批判性思維（criticalthinking）——一種基于邏輯的、通過(guò)理性而開放的思考來(lái)解決問(wèn)題的思維方式。這種思維教育滲透了美國(guó)大學(xué)教育的方方面面，這些優(yōu)秀的醫(yī)生也不例外。而且，他們不但在技術(shù)上非常精湛，還擁有很好的解決問(wèn)題的工具，來(lái)在很大程度上避免誤判。比如前面提到的“診斷表”，就是把某一病癥相關(guān)的所有癥狀因素都列成一個(gè)清單，以供醫(yī)生對(duì)照著逐一排查。此外作者還提到了醫(yī)生使用的國(guó)際評(píng)分系統(tǒng)，可以有效地幫助醫(yī)生進(jìn)行決策。美國(guó)的醫(yī)生甚至掌握了貝葉斯（Bayesian）方法——一種計(jì)算概率的主要方法之一，這種應(yīng)用數(shù)學(xué)工具可以幫助醫(yī)生在面對(duì)多種可能的情況時(shí)，推算出每一種情況可能發(fā)生的概率。 但即使在如此完備的思維工具武裝下，不確定性仍然是一個(gè)很大的問(wèn)題。 作者在這本書中介紹了一個(gè)名叫洛克的醫(yī)生。他是波士頓兒童醫(yī)院的心臟科主任，因?yàn)榘l(fā)明過(guò)多種心臟器材而享有知名度。洛克是一個(gè)不折不扣的邏輯思維實(shí)踐者，擅長(zhǎng)使用推理的方法解決醫(yī)療中遇到的問(wèn)題。但是他同時(shí)也承認(rèn)，在一些時(shí)候，光靠邏輯是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的——這是他多年行醫(yī)生涯中經(jīng)歷的一些艱難的失敗告訴他的。誠(chéng)然，他使用的邏輯工具是無(wú)懈可擊的，可是為什么邏輯會(huì)失敗呢？問(wèn)題就在于，每一個(gè)邏輯的推理都會(huì)有一個(gè)起點(diǎn)，而如果這個(gè)起點(diǎn)是錯(cuò)的，那么正確的邏輯只能忠實(shí)地把我們引導(dǎo)至錯(cuò)誤的結(jié)論。為什么起點(diǎn)會(huì)錯(cuò)？洛克醫(yī)生的解釋是：“因?yàn)槲业耐评砥瘘c(diǎn)是一個(gè)沒(méi)有任何過(guò)往經(jīng)驗(yàn)可供參考的命題，所以我無(wú)法把所有變量納入考慮之中——除非我實(shí)際去做了才能發(fā)現(xiàn)它們。這樣，你只能做出錯(cuò)誤的建議，然后你沒(méi)能保住病人的生命。” 此外，洛克醫(yī)生還指出：“我并沒(méi)有足夠地去考慮一些非常小的效應(yīng)。比如說(shuō)，氧水平的微小波動(dòng)，雖然可能只有1%、2%、3%……但是卻可以是心臟出了大問(wèn)題的訊號(hào)�！� 洛克醫(yī)生的這番話值得我們?nèi)ニ妓鳎嚎紤]到醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)的現(xiàn)狀，注意到這樣的微小變化幾乎是不太可能的。比如醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，過(guò)去做X光片，正面一張側(cè)面一張足矣；后來(lái)出現(xiàn)的CT技術(shù)使得一個(gè)病人幾十張片子成了家常便飯，MRI則又把這個(gè)數(shù)量提升到了幾百?gòu)�，要看的片子增多了，病人卻沒(méi)有減少，這就使得醫(yī)生的工作量大大增加。用作者的話說(shuō)，醫(yī)生就像是馬戲團(tuán)“轉(zhuǎn)盤子的演員”一樣，手里有很多盤子，哪一個(gè)也不敢怠慢。 但這并不是不敢怠慢的問(wèn)題。在被數(shù)據(jù)和病患淹沒(méi)的環(huán)境下，醫(yī)生必然無(wú)法對(duì)每個(gè)現(xiàn)象都平等對(duì)待。所以他們會(huì)借助貝葉斯等方法，評(píng)估概率，把注意力集中在高概率事件上，抓大放小。這是一個(gè)合理的方法，也許是整體上最有效的方法，我們?cè)诠ぷ髦谐３?qiáng)調(diào)要事第一，醫(yī)生的工作也是這樣做的。但問(wèn)題就在于醫(yī)生每天處理的都是鮮活的生命，一些小概率的事件造成的嚴(yán)重后果很可能就是病人的死亡，在中國(guó)，也許這還會(huì)伴隨著家屬的抱怨和訴訟。所以我們?cè)诰裆仙袥](méi)有做好接受醫(yī)生犯錯(cuò)的準(zhǔn)備，這樣的后果會(huì)對(duì)醫(yī)生造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，他們會(huì)本能地采取明哲保身的方法，盡量避免做出鋌而走險(xiǎn)的決定。楊娃娃案例中的腰穿醫(yī)師大概就是這樣的例子。 不確定性，大概是醫(yī)學(xué)無(wú)論發(fā)展到什么階段，都不可避免的。書中將其原因歸結(jié)為三個(gè)因素：第一，沒(méi)有人能夠掌握所有的醫(yī)學(xué)知識(shí)。外科醫(yī)生�？赐饪疲呐K科�？葱呐K，它們之間的交集部分將會(huì)成為灰色地帶。第二，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識(shí)本身也是有局限的。第三個(gè)原因源自前兩個(gè)：我們往往無(wú)法分清是個(gè)人知識(shí)或能力的局限，還是醫(yī)學(xué)知識(shí)本身的局限。 但是，我們從思維構(gòu)造上就不擅長(zhǎng)于應(yīng)對(duì)不確定性，醫(yī)生也不例外。復(fù)雜的醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)的情況更是加劇了這種劣勢(shì)。比如每個(gè)人的生理?xiàng)l件都是不一樣的，一樣的血糖值，有的人可能就會(huì)因高血糖而受到傷害，而有的人則可能安然無(wú)恙。同樣的不良生活習(xí)慣，有的人可能很快就會(huì)受到懲罰，有的人可能一生安然無(wú)恙。雖然在醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)中有很多量化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，比如日本政府就規(guī)定了高血糖的參考值等。但醫(yī)學(xué)并非一個(gè)可以精確量化的領(lǐng)域。每個(gè)人都有獨(dú)特的情況，在一個(gè)人身上有效的療法可能在另一個(gè)人身上就會(huì)造成災(zāi)難，這也是不確定性產(chǎn)生的根源之一。但是，我們的醫(yī)生卻沒(méi)有很好的辦法應(yīng)對(duì)這種不確定性，首先是客觀上的，他們往往沒(méi)有足夠的時(shí)間去列出一個(gè)全面的分析方案，像福爾摩斯捉犯人一樣細(xì)致入微地觀察和推理出病源。他們往往只能按照“流程”，在有限時(shí)間內(nèi)作出判斷。而主觀上的一些條件則加劇了這樣的情況，除了給病人治病之外，他們需要考慮太多的其他因素：如果判斷失敗，是不是會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果，使自己處于不利？如果我坦率地承認(rèn)不知道原因，不遠(yuǎn)萬(wàn)里慕名而來(lái)，掛了好幾天號(hào)的病人會(huì)不會(huì)覺(jué)得失望而憤怒？雖然這種病很快就會(huì)自愈，但病人家屬堅(jiān)持要開藥，到底給不給他開？ 而我們作為病患，或者家屬，在對(duì)于醫(yī)生面臨的這種不確定性一無(wú)所知的情況下，往往也會(huì)陷入慌亂之中。關(guān)于楊娃娃的事情，我在網(wǎng)上看到一些人抱怨道：“現(xiàn)在這種社會(huì)，看來(lái)我們都得掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)才能自保了”。掌握一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)自是必要的事情，我們大多數(shù)人不會(huì)把錢直接交給基金經(jīng)理而任其處置，自然也不應(yīng)該把自己直接交給醫(yī)生而言聽計(jì)從。 不過(guò)，似乎我們都希望醫(yī)生能夠明確告訴我們應(yīng)該做什么。以前聽一個(gè)朋友說(shuō)，她檢查出了一個(gè)潛在的病癥，問(wèn)醫(yī)生應(yīng)該如何處理。醫(yī)生說(shuō)這個(gè)可以治，也可以不治，它的風(fēng)險(xiǎn)就像過(guò)馬路一樣，你可能安全過(guò)馬路一輩子，也有可能被車撞。朋友對(duì)這個(gè)答案大為不滿。不過(guò)我倒是認(rèn)為這個(gè)醫(yī)生是個(gè)負(fù)責(zé)任的好醫(yī)生，也許他打比方的能力還需要提高…… 所以在這里我們看到了醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)重要的原因是在巨大的不確定性面前，我們之間沒(méi)有一個(gè)明確而合理的合作方式。普通人對(duì)醫(yī)生的看法，基本上是“你就是一個(gè)物理學(xué)中的‘黑箱’，我不管你是什么結(jié)構(gòu)，只要從左邊輸入進(jìn)去，右邊就要給我出來(lái)結(jié)果。我付了錢，不是來(lái)聽你說(shuō)你不知道，或者讓你問(wèn)我該怎么辦的�！币簿褪钦f(shuō)，我們只要一個(gè)確定的結(jié)果，如果我們認(rèn)為醫(yī)生“應(yīng)該”可以解決某個(gè)問(wèn)題，但他卻沒(méi)能解決，或者犯了錯(cuò)誤，我們就會(huì)“不憚以最壞的惡意，去揣度”這個(gè)醫(yī)生。而醫(yī)生則受制于這種現(xiàn)實(shí)，以及各種不可避免的利益關(guān)系，他行醫(yī)的主要目標(biāo)已經(jīng)不再可能是單純的“治病救人”，而是變成了“明哲保身”、“利益最大化”。我不認(rèn)為這是醫(yī)生的錯(cuò)，因?yàn)槊爸ｋU(xiǎn)而采取激進(jìn)方法去救一個(gè)素不相識(shí)的人，是大多數(shù)思維正常的人都做不出來(lái)的，這個(gè)需要付出的代價(jià)太大太大。這是各種綜合因素導(dǎo)致的。病人不理解醫(yī)生，醫(yī)生有太多顧慮，雙方由“合作”的關(guān)系變成了博弈的對(duì)立面，最終只能形成一種畸形的局面。 關(guān)于應(yīng)對(duì)不確定性，本書的作者提供了一些解決的建議。比如患者可以積極地去問(wèn)醫(yī)生一些問(wèn)題：“它還有什么可能？”、“有沒(méi)有其他可以解釋我的癥狀的原因？”“在我的病史、檢查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果里有沒(méi)有其他可能與我的癥狀相聯(lián)系的情況？”，這些誠(chéng)懇的問(wèn)題可以幫助醫(yī)生減少出現(xiàn)思維誤區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，作者所觀察到的都是世界上最優(yōu)秀的醫(yī)生，對(duì)我們來(lái)說(shuō)，這幾乎是“理想條件”，而我們則會(huì)遇到比這現(xiàn)實(shí)得多的問(wèn)題。也許我們可以先從簡(jiǎn)單的詢問(wèn)“風(fēng)險(xiǎn)”做起。“這病如果治療有什么風(fēng)險(xiǎn)？不治療有什么風(fēng)險(xiǎn)？有沒(méi)有其他選項(xiàng)？”有的時(shí)候，我們甚至可以鼓勵(lì)醫(yī)生大膽地采取激進(jìn)方法為自己治療，而不必?fù)?dān)心后果。而這樣的判斷，完全基于一個(gè)簡(jiǎn)單的“風(fēng)險(xiǎn)-收益”的思路，也就是說(shuō)，我們的風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度。 誠(chéng)懇地和醫(yī)生進(jìn)行交流也是一個(gè)必要的舉措。我認(rèn)為一個(gè)好的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是一個(gè)“顧問(wèn)”或者“信息提供者”，他會(huì)把所有你需要知道的事情都告訴你，然后由你根據(jù)自己的情況進(jìn)行判斷。如果你覺(jué)得難以做出判斷，那么原因很可能是1）你還不會(huì)，或不愿意處理不確定性，2）你得到的信息還不夠。如果是1），你需要勇敢地對(duì)自己的人生作出決定，而不是交給別人掌握，2）的話，你需要繼續(xù)向醫(yī)生請(qǐng)教，直到你得到足夠做出決策的信息為止。此外，就像本書作者指出的，第二意見(jiàn)（second opinion）也非常重要。因?yàn)橐粋�(gè)人的知識(shí)和認(rèn)知角度畢竟有限，當(dāng)我們對(duì)決策感到不安時(shí)，也許去看另一個(gè)醫(yī)生是很好的選擇。甚至如果條件允許，我們可以在看了足夠的醫(yī)生，對(duì)情況有了足夠的認(rèn)識(shí)之后再做決策。本書作者講了一個(gè)自己親身經(jīng)歷的故事，他的右手手腕因?yàn)樘弁炊鴮?duì)使用造成了嚴(yán)重障礙。他先后看了3個(gè)醫(yī)生，其中包括該領(lǐng)域世界頂級(jí)的專家，每個(gè)人都提出了不同的診斷結(jié)果和治療方案。但他在遇到第4個(gè)醫(yī)生之前，都一直沒(méi)有采取任何行動(dòng)，因?yàn)樗麑?duì)這些醫(yī)生的思維過(guò)程和診療根據(jù)存有疑問(wèn)。第4個(gè)醫(yī)生的診療方法和解決方案非常大膽，但卻讓作者認(rèn)為他的確細(xì)致地考慮到了每一個(gè)方面，到這個(gè)時(shí)候，他認(rèn)為已經(jīng)得到關(guān)于自己的病情能得到的所有信息了，所以他可以做出決定了，他決定采納第4個(gè)醫(yī)生的方案。而這時(shí)距離他去問(wèn)診第一個(gè)醫(yī)生已經(jīng)過(guò)去數(shù)年了。 誠(chéng)如前面所講，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)是一個(gè)巨大的知識(shí)體系，作者是放射科的專家，但對(duì)于自己的手，他和我們一樣，也要以一個(gè)普通病人的身份去看病，并且在經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程之后，才做出決策。所以，這不是“我們必須學(xué)會(huì)醫(yī)療知識(shí)才能生存”的問(wèn)題，而是“我們必須學(xué)會(huì)如何面對(duì)不確定性才能生存”的問(wèn)題。 9、什么是錯(cuò)誤？ 最后，再看看開頭文章的作者——“楊娃娃”的爸爸是如何面對(duì)醫(yī)生的不確定性的吧。他在最后寫道： “我并不想指責(zé)和埋怨這個(gè)過(guò)程中的任何一位醫(yī)生，因?yàn)槲蚁嘈琶總�(gè)醫(yī)生都是希望能幫到病人的，只是人類對(duì)自身軀體的認(rèn)知永遠(yuǎn)都會(huì)存在局限性，常常無(wú)法以對(duì)錯(cuò)來(lái)簡(jiǎn)單判定我們做出的選擇。我只能慶幸娃娃并沒(méi)有得那么重的病，并且慶幸我們還是懂得一些醫(yī)學(xué)知識(shí)的家長(zhǎng)，若對(duì)腰穿沒(méi)有一個(gè)基本的了解，這一針就給娃娃扎了，這個(gè)罪孩子就遭上了，得到的或許也只是一個(gè)相同的結(jié)果�！� 在我看來(lái)，前面的一句話說(shuō)的非常高尚、優(yōu)雅而寬容。但問(wèn)題是到了第二句話，他突然話鋒一轉(zhuǎn)，表示之前做腰穿的經(jīng)歷完全是沒(méi)有必要的。我不得不指出作者在這里造成了非常嚴(yán)重的誤導(dǎo)：因?yàn)楹⒆幼罱K不是腦膜炎而認(rèn)為腰穿沒(méi)有必要，完全是“事后諸葛亮”式的判斷，雖然不清楚當(dāng)時(shí)的情況，但是我認(rèn)為兒童醫(yī)院的醫(yī)生也許是真的有做腰穿的理由，在那種情況下，腰穿或許是風(fēng)險(xiǎn)-效用比最佳的方案�！逗谔禊Z》的作者納西姆·塔勒布曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：并不是在事實(shí)發(fā)生之后才確定一件事是不是錯(cuò)誤，而是要根據(jù)截至那一時(shí)點(diǎn)之前的信息。楊娃娃的爸爸在前半段用理性大度的語(yǔ)言包裝自己，讓人們對(duì)其心生敬重，然后在后半段卻將一個(gè)嚴(yán)重的謬誤埋在了內(nèi)容中，植入到讀者頭腦中，也許他在主觀上并沒(méi)有這樣的意識(shí)，但我不得不說(shuō)，這樣的方式更容易讓人加深對(duì)醫(yī)生的誤解，造成的結(jié)果更加惡劣。從結(jié)果上看，這是一種非常高明的詆毀。 |
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作為一個(gè)工作臨床一線10年的醫(yī)師，對(duì)于這些無(wú)奈而現(xiàn)實(shí)的情況我就只能用“呵呵”兩個(gè)字來(lái)形容，整個(gè)社會(huì)都在懷疑你的時(shí)候你辯解會(huì)有用么？我看見(jiàn)很多說(shuō)殺醫(yī)生殺的好的回帖和微博，但是很奇怪我一點(diǎn)也不覺(jué)得生氣，或者說(shuō)我覺(jué)得完全不想去辯解和爭(zhēng)論，可能是已經(jīng)麻木了吧！ 但是可以肯定的是，如果是我，我肯定是要求做腰椎穿刺的那個(gè)醫(yī)師。 語(yǔ)無(wú)倫次，請(qǐng)見(jiàn)諒！ |
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